乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司“5·19”机械伤害事故调查报告

 2019年5月19日16时30分，位于达坂城区八家户村的乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司，发生一起机械伤害事故。1名修理工在维修该公司一装载机时，违规操作，被铲车大臂油缸压伤小腿，送医抢救后无效死亡，该事故造成1人死亡。

一、基本情况

（一）、事故单位基本情况

      乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司，统一社会信用代码：916501070688047694，注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：新疆乌鲁木齐市达坂城区八家户村，法定代表人马文忠，注册资本：伍拾万元，成立日期：2013年4月9日，营业期限：2013年4月9日至2033年4月8日。经营范围：马路砖销售、劳务输出、机械设备租赁；五金建材、农副产品、电力器材、交通器材、化工产品（危险化学品除外）、机电产品、文化用品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司原为乌鲁木齐市达坂城区达坂城镇八家户村村办企业，于2019年1月9日承包给杨志红，承包期5年。

（二）、事故相关个人基本情况

1、乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司   杨志红

杨志红，男，回族，现年46岁，新疆乌鲁木齐市达坂城区达坂城镇八家户村5队112号，身份证号：xxx，系乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司总经理。

2、乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司   郭海军

郭海军，男，汉族，现年44岁，乌鲁木齐市达坂城区达坂城镇红山嘴子村九队9-41号，身份证号：xxx，系乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司厂长。

3、乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司  杨志礼

杨志礼，男，回族，现年39岁，乌鲁木齐市达坂城区达坂城镇八家户村5队58号，身份证：xxx，系乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司安全员。

4、白生良

白生良，男，回族，现年63岁，乌鲁木齐市达坂城区东沟乡月牙湾村4队32号，身份证：xxx。无正式职业，在维修乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司装载机时被装载机液压臂压住两条小腿，抢救无效死亡。

（三）、事发现场勘验情况

根据乌鲁木齐忠盛兴鑫有限公司“5·19”事故调查组的安排，对乌鲁木齐忠盛兴鑫有限公司机械伤害事故现场进行勘查，勘查情况如下：

     事故发生地点为乌鲁木齐忠盛兴鑫有限公司办公室门口,事发装载机为厦门厦工机械股份有限公司出产的XG956Ⅱ型轮胎式装载机。该装载机额定载荷5000KG,最大卸载高度：3287mm,转向角35°，轴距3200mm,轮距2240mm。该装载机整车长8480mm,宽2900mm,高3450mm。现场地下有一滩血迹，该公司已对该血迹进行了清洗。

二、事故发生的时间、地点、经过及救援情况

（一）事故发生的时间及地点

1、事故时间：2019年5月19日16时30分（北京时间）。

2、地点：达坂城区达坂城镇八家户村。

（二）事件发生的经过及救援情况

     2019年5月19日中午12时左右，乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司厂长郭海军请修理师傅白生良到该公司修理型号为厦工XG956Ⅱ型轮胎式装载机。修理过程中，白生良将装载机铲斗升至离地面一米多高处，人在装载机驾驶室前窗及铲斗间修理调试设备。16时30分左右，正在调试过程中，该装载机铲斗突然自行下坠，铲车大臂液压油缸将其两条小腿压住，导致骨折。事发后，该厂负责人杨志红急忙带领该厂人员将铲车铲斗升起，将白生良救出，并及时拨打了120，将白生良送往乌鲁木齐市第二人民医院进行抢救。2019年5月20日下午21时，由于白生良年龄大，又有糖尿病等基础疾病，终因肝功能衰竭，导致凝血性死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故造成1人死亡。

（二）事故造成直接经济损失：约55万元，包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金（抚养费）等。

四、事故性质和发生的原因

（一）事故性质

经事故调查组调查后，认定该起事故是生产安全事故，等级为一般事故，事故造成一人受伤，伤者死亡原因并不是因此次机械伤害事故直接导致的死亡，而是由病发症引起的死亡。

（二）、事故发生原因

1、直接原因

达坂城区修理师傅白生良，在给乌鲁木齐兴鑫商贸有限公司修理装载机过程中，违规操作，未采取任何安全防护措施，在装载机斗下进行检修工作。检修过程中，铲车铲斗自行下坠，导致铲车大臂油缸将其两条小腿压断，这是导致此次事故发生的直接原因。

2、间接原因

乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司企业安全生产主体责任落实不到位，重效益、轻安全，现场安全管理不到位、隐患排查治理工作流于形式，对检修车辆人员违章作业未及时制止，未采取有效安全防范措施，只是进行了简单的口头安全告知，是导致此次事故发生的间接原因。

五、对有关责任单位的处理建议

乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条，第十九条，第二十二条第一项、第二项、第五项，第二十五条第一款，第三十八条第一款，第四十一条的规定，对事故发生负有责任，建议区应急管理局依据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第三项的规定，对乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司处以人民币19000元的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）乌鲁木齐忠盛兴鑫商贸有限公司应建立健全安全生产责任制，完善各项安全管理制度，加强应急演练；加强对各岗位人员的安全教育培训；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；开展危险源辨识工作并根据辨识结果采取风险防控措施。

（二）乌鲁木齐忠盛兴鑫公司应全面梳理本单位管理流程，加强公司安全管理，将日常检修等工作纳入日常安全管理范围，确保公司安全管理不留死角。加强公司从业人员的安全培训教育，提高员工安全防范能力，减少因人的因素而导致的事故伤害。

（三）达坂城镇需对辖区内相关单位或场所进行排查，采取安全措施消除事故隐患；安全监管部门要在管理权限内加强对企业的安全监管，督促企业落实安全责任主体；劳动监察部门要加强对企业用工情况的监管，督促企业按照国家规定规范用人机制。