深圳市龙岗区布吉镇沙塘布信发电子塑胶五金制品厂“10·8”高坠死亡事故调查报告

　2015年10月8日9时36分左右，位于龙岗区南湾街道沙塘布社区翠山路19号的深圳市龙岗区布吉镇沙塘布信发电子塑胶五金制品厂（以下简称：信发电子塑胶五金制品厂）发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区总工会、区监察局、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　信发电子塑胶五金制品厂成立于1987年1月20日，地址位于龙岗区南湾街道沙塘布社区翠山路19号，为三来一补企业，负责人为张锦红，常务副总经理林土娇全面负责日常管理工作，设立品质部、工程部、财务部、行政部等部门，目前有员工500人，主要从事汽车、电子、电脑、家用电器等精密五金冲压零件的制造。

　　二、事故经过及善后赔偿情况

　　（一）事故经过

　　2015年10月8日，由于厂区东门门卫室屋顶上面的外射灯不亮了，于是后勤部安排维修工戴作奎去检修外射灯。9时33分22秒，戴作奎拿着LED灯管来到东门门卫室外面，准备使用铝合金梯子爬到门卫室屋顶（高约3米）检修外射灯。9时33分57秒，戴作奎在门卫保安催晓雷扶住梯子的情况下，爬到门卫室屋顶进行维修。9时35分，戴作奎更换好LED灯管，并确认外射灯能亮。9时36分30秒，崔晓雷双手扶住铝合金梯子，戴作奎双手扶住门卫室屋顶，右脚蹲在屋顶，左脚踩住铝合金梯子。9时36分米32秒，戴作奎右脚踩住梯子第二阶梯。9时36分33秒，铝合金梯子稍微有点晃动，戴作奎左脚踩铝合金梯子第三阶梯时（高约2.1米）没有踩到位，导致其从铝合金梯子上坠落至水泥地面上，头部受重伤。公司马上派车将戴作奎送往南湾人民医院抢救，由于病情严重，及时转院送往深圳市人民医院抢救，因抢救无效于当天13时15分死亡。

　　（二）善后赔偿情况

　　死者戴作奎，男，汉族，1962年9月10日生，湖南省新宁县高桥镇人，为信发电子塑胶五金制品厂后勤部维修工，主要负责维修工作。2015年10月12日，信发电子塑胶五金制品厂和死者家属签订了《人民调解协议书》，给予死者家属人道主义补偿人民币贰拾万元（未包括工伤保险补助金），善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　 戴作奎违章作业，根据《厂区高处作业安全规程》第4.1.5条的规定：高处作业人员要按照规定穿戴劳动保护用品，作业前要检查、作业中要正确使用防坠落用品与登高器具、设备。经查，戴作奎在高处作业时未按照规定佩戴劳保用品，未使用防坠落用品与登高器具、设备。戴作奎从铝合金梯子下到地面过程中左脚踏空，致使其从高约2.1米的铝合金梯子上坠落地面，造成死亡。

　　（二）间接原因

　　1、信发电子塑胶五金制品厂对作业现场安全管理不到位。经查，信发电子塑胶五金制品厂虽然制定了危险作业审批管理制度，但是没有严格执行。戴作奎在高处作业前，未进行高处作业许可证审批，也未采取安全防护措施，导致事故的发生。

　　2、信发电子塑胶五金制品厂未对作业现场配备安全监护人员，无其他人纠正戴作奎不符合安全要求的行为,消除安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，这是一起因信发电子塑胶五金制品厂对作业现场安全管理不到位和未配备安全监护人员、工人违章冒险作业而引起的安全生产责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）戴作奎，违章作业，对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

　　（二）林土娇，作为信发电子塑胶五金制品厂的日常管理负责人，未落实公司的安全管理制度，对本单位的安全检查工作不到位，对事故应负直接领导责任。建议由区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定对林土娇进行行政处罚。

　　（三）事故调查组认为,“10·8”高坠死亡事故是因为信发电子塑胶五金制品厂安全生产管理制度不落实，未进行高处作业许可证审批，也未采取安全防护措施，对作业现场安全管理不到位，导致事故的发生。信发电子塑胶五金制品厂对本起事故承担主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对信发电子塑胶五金制品厂进行行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）信发电子塑胶五金制品厂认真总结此次事故的教训，按照《广东省安全生产管理条例》第十四条的规定进行安全生产现状评价，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患进行排查，提交安全现状评价报告，并积极组织整改。

　　（二）信发电子塑胶五金制品厂严格执行危险作业审批管理制度制度，落实到相关责任人，且加强对作业现场的安全生产监管，及时消除安全隐患。

　　（三）应加强对员工的安全教育培训，教育员工严格执行作业程序和安全技术操作规程，提高员工安全作业意识，坚决杜绝违章作业的行为。

　　六、事故调查组人员组成（附后）

　　深圳市龙岗区布吉镇沙塘布信发电子塑胶五金制品厂“8.27” 高坠死亡事故调查组     

　　                     2015年11月25日