深圳市永安环保实业有限公司“3·27”物体打击死亡事故调查报告

2016年3月27日11时30分左右，位于龙岗区坪地街道中心社区泰和路44-1号的深圳市永安环保实业有限公司坪地分公司发生一起物体打击事故，一工人在事故中死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头成立了由龙岗公安分局、区总工会、坪地街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市永安环保实业有限公司于2004年1月9日注册成立，为有限责任公司，经营范围：水泥制品（水泥管、立道牙、人行道码、盖板）的生产加工；环保建筑材料、轨枕、隧道预制管片的购销；国内贸易（法律、行政法规、国务院决定规定在登记前须经批准的项目除外），公司为陈泳文和陈永晖两人共同所有，陈泳文占公司股份80%，陈永晖占公司股份20%，总经理兼法定代表人是陈泳文，公司注册地址位于龙岗区龙岗街道南约乡炳坑村宝荷路北面，公司设有办公室、安全部、生产部、财务部等部门，共有员工80余人。2011年10月在深圳市龙岗区坪地街道中心社区泰和路44-1号成立坪地分公司，由总经理兼法定代表人陈泳文负责全面工作，安全主任是陈建军。

　　二、事故经过及善后赔偿情况

　　（一）事故经过

　　2016年3月27日7时30分，深圳市永安环保实业有限公司工人钟新泉、莫长权、莫长新和莫子波等六人在厂房（单层钢架结构）的生产车间开始上班。其中莫长权是该车间的拆模工人。11时30分左右，莫长权对水泥涵管模具（内径为1000mm，外径为1750mm，厚度为30mm，重约0.7吨）的法兰盘进行拆卸作业，用手拉葫芦把水泥涵管模具两头的法兰盘吊起来后，在未将手动葫芦的两个插销插入法兰盘上面的孔内并将吊链拉紧的情况下便开始拆卸作业。莫长权和他堂叔莫子新先用风炮拆除法兰盘螺母，莫子新拆完螺母后离去干其它活，莫长权再用铁锤敲打法兰盘使其松动，然后冒险站在法兰盘正面弯着腰用铁棍往里撬动法兰盘，此时重达0.7吨法兰盘突然倒下砸中莫长权的胸部并将他的右臂压在龙门支架上，正在一旁操作行车的钟新泉发现后，立即跑过去用肩膀顶住法兰盘，同时叫喊：“快来人呀，出事了，模具砸下来了。”在周围干活的工人纷纷赶过来用肩膀顶住法兰盘，然后将莫长权救出来。事故发生后，现场有员工立即拨打了120急救电话。过了约10分钟，120医护人员赶到现场对莫长权进行抢救，后莫长权经现场抢救无效死亡。

　　（二）善后赔偿情况

　　死者莫长权，男，汉族，1982年2月1日生，身份证地址：广西平乐县张家镇张家村委油坪寨村31号，身份证号码：452330198202011039,他是一名离心管车间工人，平时负责拆卸模具，于2016年3月5日进入公司上班。

　　2016年3月29日，深圳市永安环保实业有限公司与死者家属签订了《调解协议书》，赔偿死者家属壹拾万元（未包括社保工伤保险赔偿金）。事故善后工作已妥善解决。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　莫长权冒险作业。经查，莫长权不仅冒险站在法兰盘正面进行拆卸作业，而且拆卸作业前未将手动葫芦的两个插销插入法兰盘上面的孔内并将吊链拉紧，拆卸过程中法兰盘突然松脱倒下，砸中莫长权胸部，导致死亡。

　　（二）间接原因

　　1、安全管理不到位。经查，虽然深圳市永安环保实业有限公司制定《安全生产规章制度》，但是未认真贯彻落实，对工人冒险作业行为未及时加以制止，现场安全监管不到位。

　　2、未制定健全安全操作规程。经查，深圳市永安环保实业有限公司虽然制定了模具拆装安全操作规程，但是制定得很不专业，没有具体的操作流程和安全注意事项，比如未明确禁止站在法兰盘正面进行拆卸，导致工人在作业时无章可循保证不了安全生产。

　　3、对工人安全教育培训不到位。经查，深圳市永安环保实业有限公司采用师傅带徒弟形式，按照操作方法口头传授给新入职的员工，缺乏安全技能培训，导致工人盲目冒险作业。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起由于员工冒险作业；深圳市永安环保实业有限公司安全生产管理制度不落实、安全管理不到位、未制定健全安全操作规程、安全教育不到位导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）深圳市永安环保实业有限公司安全管理不到位，未制定健全拆装模具的操作规程，且对工人安全教育培训不到位导致工人冒险作业，因此，深圳市永安环保实业有限公司应承担此次事故的主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（二）陈泳文，作为深圳市永安环保实业有限公司的主要负责人，未认真履行安全生产主要负责人的职责，未落实公司的安全管理制度，未制定健全操作规程，导致连续两年发生安全生产事故，对事故的发生应负直接领导责任。建议由区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定对其进行行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）深圳市永安环保实业有限公司应认真总结吸取此次事故教训 ，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改。

　　   （二）深圳市永安环保实业有限公司积极落实安全生产管理制度，公司主要负责人认真履行安全生产管理职责，加强对作业现场的安全生产监管，及时消除安全隐患。

　　   （三）深圳市永安环保实业有限公司必须加强作业安全教育和培训工作，对工人进行安全技术交底，提高工人的安全意识，从根本上减少人的不安全行为。

　　深圳市永安环保实业有限公司“3·27”物体打击事故调查组

　　2016年4月19日