平湖街道力昌社区“10·20”起重伤害死亡事故调查报告

2017年10月20日8时20分左右，深圳龙岗区平湖街道力昌社区力超巷1号装修工地发生一起起重伤害死亡事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、区总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察局巡视一室副主任罗秋苑同志担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）事故私宅基本情况

　　事故私宅位于平湖街道力昌社区力超巷1号，该建筑为既有自建私宅，框架结构，楼层数为5层，建筑高度约为18米，占地面积约为200平方米。业主为王树谦。事发前，该栋私宅曾被出租作厂房使用，因达不到厂房消防安全要求，工厂搬走后，王树谦准备将该私宅装修改造成出租屋再行出租。

　　（二）工程基本情况

　　2017年8月初,私宅业主王树谦将私宅装修改造工程发包给个体包工头杨国大。杨国大又将该装修工程的内、外墙装修以包工包料的形式分包给个体包工头邹金苟，约定工程款按墙面面积进行结算。邹金苟安排罗海洲等人进行墙面装修作业。为满足装修材料垂直运输需要，杨国大在现场安装了一台曳引式物料提升机。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2017年10月20日8时左右，负责墙面装修施工的罗海洲、余俊两人一起来到平湖街道力昌社区力超巷1号私宅装修工地开始作业。8时20分左右，余俊站在5楼物料提升机卸料口将装有外墙防水涂料的桶递给在5楼外脚手架上作业的罗海洲，罗海洲则站在5楼外脚手架和物料提升机之间伸手去接，此时物料提升机司机黄光明（无证）启动提升机，提升机吊盘从地面开始向上运行，提升机对重则开始下降，由于罗海洲接材料的位置处于对重垂直运行区域且当时未佩戴安全帽、安全带等高处作业个人防护用品，对重在下降过程中碰撞到罗海洲背部，致使罗海洲从脚手架上坠落至一楼地面（坠落高度约为15.7m），罗海洲后经送医院抢救无效死亡。

　　（二）善后处理情况

　　罗海洲（死者），男，1972年07月07日出生，湖北咸宁人，身份证号码：422301********6710。

　　2017年11月8日，王树谦、杨国大、邹金苟、黄光明四方联合与死者家属签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计130万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年10月20日8时20分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120，并协助医护人员将罗海洲送往医院抢救，区安监局接到平湖街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、物料提升机安全防护措施不到位、对重上下行程范围无隔离防护，违反了《广东省建筑施工安全管理资料统一用表》中《物料提升机安装检验判定报告》GDAQ21312-1中第84条“3.1.2对重防坠安全装置”中“提升机的对重下方不应有施工空间或通道”及《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010 ）“9.1.1安装、拆除物料提升机的单位应具备下列条件：1 安装、拆除单位应具有起重机械安拆资质及安全生产许可证；2 安装、拆除作业人员必须经专门培训，取得特种作业资格证。”“9.1.5 基础的位置应保证视线良好，物料提升机任意部位与建筑物或其他施工设备间的安全距离不应小于0.6m”。

　　2、无证上岗。物料提升机司机黄光明未取得相应的特种作业证，不具备操作物料提升机资格，在未观察清楚物料提升机周边情况下启动物料提升机，违反了《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ88-2010）的规定：“物料提升机必须由取得特种作业操作证的人员操作”。

　　3、罗海洲接料位置不当、高处作业违章未佩带安全防护用品违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定：“高处作业人员应按规定佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并经专人检查”。

　　（二）间接原因

　　1、包工头杨国大无施工资质承接工程；未制定施工现场安全管理制度；未配备专职安全管理人员；未制定物料提升机安全操作规程；未严格执行有关特种作业人员持证上岗的规定；对作业现场安全管理不到位。

　　2、包工头邹金苟无施工资质承接工程，未组织作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，未给作业人员配发高处作业安全防护用品。

　　3、违规发包，私宅业主王树谦违反《安全生产法》第四十六条的规定：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。

　　（三）事故性质

　　经对事故原因的调查分析，该事故是一起因业主违规发包、包工头无资质组织施工、作业安全管理不到位、作业人员违规作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、相关部门履职情况

　　该私宅改造装修施工工程量较小、临时性强，且事故发生突然，监管存在一定难度。事故主要原因在于私宅业主违规发包、包工头无资质组织施工、现场安全管理不到位。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者罗海洲安全意识不足，在高处作业过程中未佩戴安全防护用品，且违章在物料提升机对重上下行程内进行作业活动，应承担该起事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）包工头杨国大无施工资质承接工程；未制定施工现场安全管理制度；未配备专职安全管理人员；未制定物料提升机安全操作规程；未严格执行有关特种作业人员持证上岗的规定，对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究其相应法律责任。

　　（三）司机黄光明未取得特种作业操作证，违规启动物料提升机，应对事故的发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究其相应法律责任。

　　（四）包工头邹金苟无施工资质承接工程，未组织作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，未给高处作业人员配发相应的个人安全防护用品，应对事故发生负直接管理责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究其相应法律责任。

　　（五）私宅业主王树谦违反《安全生产法》第四十六条的规定：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定对王树谦进行处罚。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）施工方应认真吸取本次事故教训，规范物料提升机的安装及操作，制定施工现场安全管理制度，加强高处作业过程中安全管理，杜绝违规行为；应切实做好作业人员安全教育培训工作，必须对从业人员进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为。

　　（二）发包方应严格执行建设工程相关法律法规要求，不得将工程发包给不具有相应资质单位或个人，并应对发包工程的施工安全管理进行监督。

　　（三）相关部门、辖区街道、社区要继续深入开展安全生产检查工作，加强对各类建筑装修施工等零星工程的安全巡查，严厉打击各类安全生产违法行为，对在检查中发现的违法发包、承包、分包及违章操作、安全防护措施不到位等违法行为，要按照相关法律法规的规定予以坚决处理。同时要加强对从业人员的安全生产法规知识的教育培训的监督，夯实基层基础，及时消除各类隐患，防止各类事件再次发生。

　平湖街道力昌社区“10.20”

　　起重伤害死亡事故调查组

　　2017年11月15日