深圳市冉希古科技有限公司“11·13”触电死亡事故调查报告

　2017年11月13日14时10分左右，龙岗街道龙西学园路深圳市冉希古科技有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范 》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立由龙岗区总工会、区监察局、龙岗公安分局、龙岗街道办组成的深圳市冉希古科技有限公司“11·13”触电死亡事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察局派驻第四组纪检组组长耿亦南同志担任。事故调查情况如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　深圳市冉希古科技有限公司成立于2013年3月13日，统一社会信用代码91440300063893184P，注册所在地为深圳市龙岗区龙城街道龙西社区第三工业区52栋，注册资本人民币200万元整，法定代表人袁明晰（为公司主要负责人），为有限责任公司，经营范围：耳机、电子产品的销售、批发；进出口及相关配套业务（法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）；从事电子产品、数码配件、耳机配件的生产加工。现有员工50人左右。

　　（二）事故设备相关情况

　　发生事故的设备为7号岗位高周波塑胶熔接机（以下简称高周波机），工作原理是利用高频电磁场使物料内部分子间互相激烈碰撞产生高温达到焊接和熔接生产耳机，该设备位于深圳市冉希古科技有限公司三楼车间，属于双模双工位，即一台高周波机有两个熔接模头，共用一组电气线路，

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2017年11月13日13时30分左右，深圳市冉希古科技有限公司三楼车间高周波机操作员工陈广荣、陈苏文在7号岗位操作高周波机时，发现高周波机存在耳机帽皮被烧掉冒烟等异常情况，便向高周波生产线组长郑宝宝反映说“电压不稳定”。郑宝宝和其助手第一次过来维修，将高周波机电源关闭，用砂纸摩擦脚踏板与主机连接处的生锈部位后恢复生产，但异常情况未得到有效解决。14时10分左右，陈苏文在工作20多分钟后，又向郑宝宝反映该高周波机“电压又不稳定”的异常情况。郑宝宝过来对高周波机进行第二次检查维修时，未将电源关闭，也未要求另一侧工人陈广荣停止生产，陈广荣依旧在不断踩机器开关熔接耳机帽皮。郑宝宝在打开高周波机位于陈广荣一侧电源主机盖板，用手将螺丝刀伸入设备里面后才对陈广荣说：“先不要踩”，但此时陈广荣已经收不住脚踩下了踏板，郑宝宝突然大叫一声，跑到过道后倒地，后经送龙岗中心医院抢救无效于15时15分死亡。死亡原因为触电。

　　（二）善后处理情况

　　死者郑宝宝，男，汉族，1989年10月15日生，身份证号410621198910151834，河南省浚县王庄乡郑聂村人。

　　2017年11月24日，深圳市冉希古科技有限公司与死者家属签订了《死亡赔偿协议书》。深圳市冉希古科技有限公司赔偿死者亲属人民币80万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年11月13日14时10分左右。事故发生后，现场人员立即对死者进行救护并拨打120急救电话，公司负责人拨打了110电话报警，龙岗街道办、派出所民警到达现场后进事故进行了调查。区安监局对事故现场采取查封措施。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、工人郑宝宝未取得电工特种作业操作资格，违规冒险作业。

　　2、未佩戴防护用品。郑宝宝在未佩戴个人防护用品的情况下，打开设备机箱进行检查，不慎接触到机箱内带电接线柱导致触电。

　　3、操作不当。郑宝宝在检修设备时未按要求停机断电，在设备带电的情况下进行检修，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市冉希古科技有限公司对作业现场安全管理不到位，对作业人员违规带电检修的行为要求不严，未及时发现和阻止作业人员的危险作业行为。

　　2、深圳市冉希古科技有限公司未建立健全安全生产责任制，违反了《中华人民共和国安全生产法》、《国务院安委会办公室关于全面加强企业全员安全生产责任制工作的通知》（安委办〔2017〕29号）等规定，员工安全生产责任不清，是造成“非电工特种作业人员从事带电设备检维修”等违章作业的重要原因。

　　3、深圳市冉希古科技有限公司安全教育培训不够，郑宝宝对用电安全知识了解不够，缺乏用电安全知识。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因作业人员违章冒险作业，深圳市冉希古科技有限公司未落实安全生产主体责任而造成的一起生产安全责任事故。

　　五、相关部门履职情况

　　龙西社区于2016年12月划分至龙岗街道办管辖，安全生产日常监察工作具体由街道办监管三组蔡向阳、方日晨、黄华清三人负责。2017年5月26日，监管三组、安办主任杨乃运、巡查员曾列及安全工程师赵长军对深圳市冉希古科技有限公司的安全生产规章制度台账、生产车间及仓库进行安全生产检查，共发现隐患17处，并在现场下发了《责令限期整改指令书》一份，要求限期整改。2017年6月23日，监管三组对该公司进行复查，出具了《整改复查合格意见书》，复查结论为整改合格。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　深圳市冉希古科技有限公司未建立健全本单位安全生产责任制，安全生产教育培训不到位，未落实安全生产主体责任，对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市冉希古科技有限公司进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、郑宝宝，从业人员，未取得电工特种作业操作资格，违章冒险作业导致其触电死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于郑宝宝在事故中死亡，建议对其免于行政处罚。

　　2、深圳市冉希古科技有限公司主要负责人袁明晰，未建立、健全本单位安全生产责任制，安全生产教育培训不到位，对事故发生负有主要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对袁明晰进行行政处罚。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市冉希古科技有限公司应总结事故经验教训，按照《广东省安全生产管理条例》第四十五条的规定对企业安全生产现状进行安全评价，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患进行排查，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施。

　　（二）深圳市冉希古科技有限公司应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，结合企业自身实际，明确从主要负责人到一线从业人员（含劳务派遣人员、实习学生等）的安全生产责任、责任范围和考核标准，建立健全企业全员安全生产责任制。

　　（三）深圳市冉希古科技有限公司应加强安全生产教育培训，全面提升作业人员的安全意识。让从业人员掌握必备的安全知识和安全操作技能，在生产过程中遵章守纪，不出现违章操作行为，达到预防安全事故的效果。利用此次事故案例对员工进行安全意识教育，使员工绷紧安全生产这根弦，在生产中时时刻刻注意安全生产，预防事故的发生。

　　（四）相关部门、街道应加强对辖区内企业的安全监管和巡查力度，督促企业切实履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制，组织制定各项安全管理制度，加强作业人员的安全培训，加强作业现场安全管理，组织开展安全隐患排查工作，及时消除事故隐患，完善安全生产条件，对存在严重安全隐患的、不按要求落实整改工作的企业要从严从重进行处理。　　

　　深圳市冉希古科技有限公司

　　“11·13””触电死亡事故调查组

　　          2017年12月12日