深圳市展达毛皮有限公司“6·3”高处坠落死亡事故调查报告
2018年6月3日10时左右，位于龙岗区坪地街道年丰社区横岭工业区的深圳市展达毛皮有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、住建局、总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻六组组长陈夫民担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1.深圳市展达毛皮有限公司成立于2012年7月4日，法定代表人为邹金初，为有限责任公司（自然人独资）；注册地址：深圳市龙岗区坪地街道年丰社区横岭工业区新泰路2号D-1、E-1、F-3、G-4、H-5；统一社会信用代码：9144030059776677XR；注册资金：100万元人民币。公司实际负责人为黄淑珍，负责公司日常管理工作。公司经营范围：硝染皮草毛皮及服装的生产加工、销售等。
2.包工头谭小伟，男，27岁，汉族，重庆开县人，身份证号码：500234********9356，系厂房翻新工程负责人，无注册成立公司，无任何施工资质。
（二）工程概况
2018年3月24日，因需要翻新硝制部铁皮厂房，深圳市展达毛皮有限公司与包工头谭小伟签订了厂房翻新施工合同。合同约定由深圳市展达毛皮有限公司负责提供建筑材料，谭小伟负责铁皮屋顶的更换和钢结构除锈刷漆工程，工期为7天，工程完工后按实际面积（每平方米45元）结算工程款。由于4月份深圳市展达毛皮有限公司需要订购建筑材料，导致工程开工日期延后到5月底。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年6月3日8时左右，包工头谭小伟带领谭远华（死者）、谭世桥、向明等三位散工来到深圳市展达毛皮有限公司硝制部铁皮厂房施工现场，安排好当天的工作，口头说下施工方法和安全注意事项，就开始了各自的工作，谭远华当天的工作是给钢结构刷油漆。10时左右，谭远华站在门式脚手架上（高1.5m）刷油漆时不慎坠落，谭小伟立即将谭远华送到龙岗中心医院救治，谭远华因高坠致多脏器损伤术后并感染性休克、多器官功能衰竭，于6月20日1时35分医治无效死亡。
（二）善后情况
谭远华，男，54岁，汉族，重庆开州人，身份证号码：512222********7739，系谭小伟临时雇佣的散工。
2018年6月20日，深圳市展达毛皮有限公司、包工头谭小伟与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属共计150万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年6月3日10时左右，谭远华站在门式脚手架上刷油漆时不慎跌落到地上，被立即送到龙岗中心医院救治，后经医院医治无效于6月20日1时35分死亡。
6月20日18时20分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.死者违章冒险作业。死者谭远华安全意识淡薄，未能意识到脚手架存在的安全防护设施缺失的危险，导致作业过程中不慎坠落。
2.门式脚手架缺乏安全防护设施，存在事故隐患。发生事故的脚手架未按《建筑施工门式钢管脚手架安全技术规范》第7.3.2条“在施工作业层外侧周边应设置18厘米高的挡脚板和两道栏杆，上道栏杆高度应为1.2m，下道栏杆应居中设置”的要求设置安全防护设施，存在事故安全隐患。
（二）间接原因
1.违法发包。深圳市展达毛皮有限公司违规将硝制部铁皮厂房翻新工程发包给不具备相应资质的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人”的规定。
2.无资质施工。包工头谭小伟无施工资质承揽工程组织施工，违反《建筑工程质量管理条例》第二十五条“施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其相应的资质等级证书许可的范围内承揽工程”的规定；其作为施工现场负责人，未制定除锈刷漆翻新工程的安全施工方案，未组织作业人员进行安全培训教育和安全技术交底，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现脚手架的安全隐患，未能及时制止工人的违章作业行为，导致事故发生。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该起事故是一起因深圳市展达毛皮有限公司违法发包，包工头谭小伟无资质组织施工，施工人员违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者谭远华违章作业，在没有安全防护栏杆的脚手架上进行刷漆作业，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）深圳市展达毛皮有限公司违法发包，将硝制部铁皮厂房翻新工程发包给不具备相应资质的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人”的规定。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定对深圳市展达毛皮有限公司进行处罚。
（三）包工头谭小伟无资质承揽工程，在施工过程中未认真履行现场安全管理职责，施工前未制定施工方案，未对施工人员进行安全教育培训和技术交底工作，未制定安全管理制度和安全操作规程。在施工中忽视危险存在，未能及时发现门式脚手架没有防护栏杆的安全隐患，未能对谭远华违章施工行为进行制止，导致事故发生，对事故发生负管理责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究谭小伟刑事责任。
六、监管部门履职情况
（一）坪地街道安监办已按要求督促该企业登录龙岗区安全监督管理信息系统，填报相关信息，完成隐患自查自报自纠工作。该企业自2013年11月网上系统注册至今均按时完成每季度信息填报工作。
（二）坪地街道安监网格员对该企业开展巡查检查工作
2017年8月14日，对深圳市展达皮毛有限公司开展安全生产巡查工作，发现隐患4处，下发工业企业日常安全检查登记表，督促企业落实整改，于2017年8月22日复查合格。
2018年1月3日，对深圳市展达皮毛有限公司开展安全生产巡查工作，发现该企业已放假。
2018年3月6日，对深圳市展达皮毛有限公司开展安全生产巡查工作，发现该企业尚未复工。
2018年5月2日，对深圳市展达皮毛有限公司开展安全生产巡查作，发现隐患5处，下发工业企业日常安全检查登记表督促企业落实整改，于2018年5月9日复查合格。
七、事故教训和整改措施
（一）深圳市展达毛皮有限公司应认真总结吸取此次事故的教训。工程发包前，仔细检查工程承包商的经营资格和施工资质，并签订安全管理协议，要积极落实企业安全主体责任，提高安全意识，加强现场管理，特别是外包工程安全管理制度，并严格执行。
（二）施工企业应加强施工现场管理，制定安全生产规章制度和操作规程并督促施工人员严格遵守，作业前必须组织施工人员进行安全技术交底和教育培训，增强作业人员的安全意识，保证施工人员具备必要的安全生产知识，对存在安全事故隐患的危险施工应编制施工方案并制定相应预防措施。
（三）施工人员应提高自身的安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，及时发现安全隐患，做好个人安全防护措施，杜绝违章作业，从根本上减少人的不安全行为。
（四）夏季历来是生产经营活动旺季，正值天气炎热，人类不舒适度极易引发高坠事故。相关部门应根据小散工程“无资质、无技术、无培训、无方案”等特点，建立“开工备案、现场核查、日常巡查、执法检查、宣传引导”的常态化监管模式。强化小散工程现场处置措施，进一步压实企业安全主体责任，全面彻底排查安全隐患，切实堵塞安全漏洞。
高处坠落死亡事故调查组
2018年7月1日