深圳市龙岗区平湖真山家电维修部“6·15”高处坠落死亡事故调查报告

2018年6月15日19时10分左右，位于龙岗区平湖街道平湖社区大皇公商业中心如家商旅酒店发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻五组陈晓担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位及人员基本情况

　　1.深圳市龙岗区平湖真山家电维修部成立于2011年5月24日，为个体工商户；经营者姓名：李汶泉（男，汉族，39岁，广东海丰县人，身份证号码：441521********1356）；统一社会信用代码：92440300MA5K18YK11；注册资金：5000元人民币；地址：深圳市龙岗区平湖街道平湖社区平湖大街255-265；公司经营项目：家电维修、电子配件等。

　　2.深圳市众创财富实业有限公司成立于2017年1月22日,统一社会信用代码：91440300MA5EC3MM2A，为有限责任公司;地址：深圳市龙岗区平湖街道竹嵩塘路大皇公商业中心2栋5楼；法定代表人：刘华健（男，汉族，40岁，广西平南县人，身份证号码：452524********4019）；公司经营项目：投资兴办实业、物业管理、物业租赁、住宿、餐饮、娱乐服务。深圳市众创财富实业有限公司于2017年06月14日成立了深圳市众创财富实业有限公司平湖分公司；为其他有限责任公司分公司；地址：深圳市龙岗区平湖街道竹嵩塘路大皇公商业中心12-14栋3、4楼；负责人刘华健。

　　（二）如家商旅酒店基本情况

　　2017年8 月 1日，如家酒店集团与深圳市众创财富实业有限公司签订《如家酒店集团特许系列合同》，授权允许深圳市众创财富实业有限公司使用如家商旅酒店品牌，并派遣集团管理团队负责日常经营管理工作，深圳市众创财富实业有限公司负责资金投入、财务管理、物品采购等工作，酒店地址位于龙岗区平湖街道平湖社区大皇公商业中心12-14栋3、4楼，酒店面积1000平方米，酒店客房数32间。发生事故地点位于该酒店3楼。

　　黎少芝，男，汉族，31岁，广东省丰顺县人，身份证号码：441423********0437，如家商旅酒店运营经理，负责酒店基础管理、销售、员工培训工作。

　　（三）雨棚基本情况

　　雨棚设计采用钢结构玻璃雨棚，该雨棚距离地面高度9463mm,钢托架伸出墙面2200mm，距离窗台高度1300mm，雨棚板采用钢化玻璃铺设。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年6月15日16时左右，如家商旅酒店经理黎少芝向深圳市众创财富实业有限公司平湖分公司申请购买一台空调，用于更换如家商旅酒店3306房的空调。深圳市众创财富实业有限公司平湖分公司便让黎少芝打电话给李汶泉，向李汶泉订购一台空调并安装，价格为2350元人民币。17时左右，黎少芝打电话告知李汶泉明天到如家商旅酒店安装空调，李汶泉说：“现在就可以过来安装”。18时左右，李汶泉带领袁书伟到如家商旅酒店3306房安装空调。19时10分左右，袁书伟和李汶泉在三楼的玻璃雨棚上安装空调外机时，钢制银色扳手（尺寸300mm左右）掉落，导致雨棚钢化玻璃破裂，造成袁书伟坠落地面，经120送深圳市华侨医院抢救无效于当天19时47分死亡。

　　（二）善后情况

　　死者袁书伟，男 ，19岁，汉族，湖南省衡东县人，身份证号码：430424********7295，为李汶泉雇佣的空调安装工。

　　事故发生后，政府部门积极协调死者抚恤及善后工作，但李汶泉否认事故事实，拒不承担自己应负的责任，态度恶劣，拒绝赔偿善后。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2018年6月15日19时10分左右，事故发生后，120赶到现场立即对袁书伟进行急救，后经送往深圳市华侨医院抢救无效于当天19时47分死亡。

　　6月15日19时47分,区安监局接到平湖街道安监办事故快报后，立即组织人员赴现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　违章冒险作业。空调安装工袁书伟在玻璃雨棚上安装空调外机时未系安全带等安全防护用品，违反《特殊作业安全规范》（GB30871-2014）“作业人员要正确佩戴符合要求的安全带”规定。

　　（二）间接原因

　　1.无证作业。袁书伟没有参加培训取得高处作业资格证书进行高处作业，违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）“小型空调高处安装、维修属于特种作业，按规定必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得特种作业操作证后，方可上岗作业”的规定。

　　2.违章指挥。深圳市龙岗区平湖真山家电维修部李汶泉安排无证人员从事高处作业。

　　3.安全防护用品缺失。深圳市龙岗区平湖真山家电维修部李汶泉在安装空调外机时现场监管缺失，没有提供安全带、安全帽等安全防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。

　　4.未按照规定签订安全管理协议。深圳市众创财富实业有限公司将涉事酒店空调安装工程发包给具有空调安装资质的生产经营单位，但未按照规定签订安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责。

　　5.未履行安全生产管理职责。如家商旅酒店运营经理黎少芝根据深圳市众创财富实业有限公司的要求，通知李汶泉进行空调安装，但未履行自身的安全生产管理职责，没能及时发现高处作业人员未佩戴安全防护用品的安全隐患。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该起事故是一起因李汶泉违章指挥，袁书伟违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者袁书伟，没有取得高处作业资格证书进行高处作业，作业过程中没有佩戴任何安全防护用品导致事故发生，应承担一定责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）深圳市龙岗区平湖真山家电维修部李汶泉违章指挥无高处作业资格证书人员进行高处作业。作业现场安全监管缺失，在高处作业时没有提供安全带等安全防护用品，对事故的发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究李汶泉刑事责任。

　　（三）深圳市众创财富实业有限公司将涉事酒店空调安装工程发包给具有空调安装资质的生产经营单位，但未按照规定签订安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　（四）如家商旅酒店运营经理黎少芝根据深圳市众创财富实业有限公司的要求，通知李汶泉进行空调安装，但未履行自身的安全生产管理职责，没能及时发现高处作业人员未佩戴安全防护用品的安全隐患，应对事故的发生负有管理责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定对其进行行政处罚。

　　六、监管部门履职情况

　　深圳龙岗区平湖真山家电维修部“6·15”高处坠落死亡事故属于零星工程，根据龙岗区监察委调查，暂未发现平湖街道和平湖社区在该起事故中存在失职渎职行为。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）空调安装公司要严格查审查雇佣空调安装人员的从业资格，并且登录国家安监总局查询系统查验证书的真伪。加强对从业人员的安全技术教育培训，提高从业人员的安全意识，做好事故预防分析措施，按照《中华人民共和国安全生产法》的规定为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

　　（二）空调安装从业人员必须持证上岗，并按照《特殊作业安全规范》的规定，从事高处作业时作业人员一定要佩戴好符合标准的安全防护用品，杜绝危险作业、违章作业。

　　（三）业主应重视空调安装作业的危险性，严格检查作业人员从业资格。加强作业现场的安全管理，及时发现现场安全隐患，履行自身的安全职责。

　　（四）相关部门应加大监督监察力度，以事故为导向，狠抓事故预防基础工作，做到全面统筹、严格部署、分工明确，确保环环相扣。社区应强化企业安全意识和现场安全监管责任，督促各电器销售商、特别是空调销售商，使用有资质的空调公司和作业人员进行空调安装作业，务求监管工作落到实处、取得实效。

　　深圳龙岗区平湖真山家电维修部“6·15”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2018年8月13日