佛山市明城民诚新型墙体材料厂 “4•10”生产安全事故调查报告
2019年4月10日,佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂A车间发生一起生产安全事故,造成1人死亡。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及人员基本情况
佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂持有营业执照,统一社会信用代码 91440608777807241L,类型是普通合伙企业,经营场所佛山市高明区明城镇明西村(原民政一、二砖厂旧址),执行事务合伙人郑建团、郑春明,成立日期2005年7月8日,合伙期限2008年7月8日至2022年2月28日,经营范围生产、销售废料砖、承重空心砖(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)
佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂有A车间、B车间相对独立的生产车间,2个车间财务独立核算。A车间主要负责人郑春明(身份证号码*****************),B 车间主要负责人郑建团。
(二)现场勘验情况
事故发生位置位于佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂A 车间机房煤渣堆场,该煤渣堆场堆放了煤渣堆直径约10米,煤渣堆高约5米;陈协安日常作业位置离输送带高约1.6米,煤渣堆输送带上方架子宽30厘米。煤渣堆边缘离主输送带(泥、煤渣相交的输送带)距离约2.2 米。该车间使用的输送带宽度约 70厘米,输送带架宽约80厘米。煤渣堆未设置安全警示标志,陈协安作业处也没有可靠的作业平台、没有防护栏。
图一 事故现场情况
二、事故发生经过和事故救援情况
2019年4月10日凌晨3时40分许,推土机司机张世友发现输送带上没有煤,找不到下煤工人(陈协安),于是电话通知工头陈锋。陈锋接到电话后,通知带班张建停机寻找下煤工人,随后电话通知郑建平。郑建平到宿舍通知A车间负责人郑春明。郑春明安排人员进行搜索,经过搜寻,发现陈协安被煤渣堆覆盖、躺在煤渣堆底部(输送带上方)。陈协安被救出后,现场人员将陈协安送明城华立医院。到明城华立医院时,确认陈协安已经死亡。
接报事故后,高明区应急局、高明公安分局以及明城镇政府等部门有关领导和人员迅速赶赴现场开展现场处置工作,保护事故现场,按规定报告事故信息;设置警戒带划设警戒区,开展事故现场勘验、检查、收集证据等事故调查工作。
三、事故人员伤亡和直接经济损失
(一)事故造成的人员伤亡情况
事故造成 1 人死亡,死者陈协安,男,汉族,身份证号码
*********************,湖南澧县人。
(二)事故造成的直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721)等规定,经统计,事故直接经济损失约76万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1.直接原因
佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂煤渣堆场未设置可靠的作业岗位,工人陈协安使用工具下煤作业时,煤渣堆上方滑坡,陈协安被煤渣掩埋,导致事故发生。
2.间接原因
(1) 佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂安全生产主体责任不落实。一是未健全安全生产责任制。该厂A车间、B车间分别由合伙事务执行人郑春明、郑建团负责管理,两个车间财产、管理相互独立,该厂提供的安全生产责任制、规章制度等与实际不符,安全生产责任不明确,未签订层级安全生产责任书,未制定下煤岗位安全操作规程。二是未按规定开展安全生产教育和培训。未按规定对新员工开展上岗前的安全生产教育和培训,未对员工开展上岗前安全生产知识和能力考核,未如实记录从业人员安全生产教育和培训情况;使工人不掌握本岗位的安全操作技能。三是事故隐患排查治理不落实。虽然制定了事故隐患排查治理制度,但没有落实事故隐患排查治理制度,未开展班组日检、车间周检、厂月检的安全检查,没有事故隐患排查治理记录,未向从业人员通报事故隐患排查治理情况,未采取技术和管理措施,消除煤渣堆场存在的事故隐患。四是未按规定组织应急救援演练,编造应急演练记录,该厂提供的2018年1次、2019年1 次开展应急救援演练记录,但该2份应急演练的内容、图片完全相同,且没有参加演练人员签名。违反了《中华人民共和国安全生产法》1第十九条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第七十八条以及《生产安全事故应急预案管理办法》第三十三条的规定。
(2) 郑春明,未依法履行安全生产管理职责,未健全安全生产责任制,未组织制定安全操作规程,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时发现并消除煤渣堆场事故隐患;未组织实施本单位的生产安全事故应急救援预案。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定3。
(二)事故性质
根据调查认定,佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂“4·10”生产安全事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
1.佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂未认真落实安全生产主体责任,对事故发生负有责任。建议高明区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。
2.郑春明,佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂A车间主要负责人,未依法履行安全生产管理职责,对事故发生负有责任。建议高明区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
为了认真吸取事故教训,贯彻落实“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,防止类似事故的发生,落实事故“四不放过” 原则,提出以下防范和整改措施:
(一)提高认识,强化事故警示教育。各镇(街道)、有关部门要进一步提高对安全生产工作认识,牢固树立科学发展、安全发展理念,坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。明城镇要组织开展事故现场警示会议,将事故情况向辖区企业进行通报,深刻吸取该起事故教训。
(二) 事故单位要落实安全生产主体责任。佛山市高明区明城民诚新型墙体材料厂要根据本单位特点,在理清合伙关系的情况下,建立健全安全生产责任制,按要求对从业人员开展安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识;要按要求组织事故隐患排查治理,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;要应当针对本单位可能发生的生产安全事故的特点和危害,进行风险辨识和评估,制定相应的生产安全事故应急救援预案,并向本单位从业人员公布;要按规定频次、内容定期组织事故应急演练,提高应急处置能力。
(三) 事故单位要依法建立工会组织,加强对企业安全生产事故隐患排查治理、安全培训教育等安全生产管理工作监督。
(四) 严格标准开展企业安全生产标准化评审。各镇(街道)、有关部门在开展安全生产标准化审核中,要加强对企业安全生产责任制、规章制度等内容审核,严格标准,及时查处编造安全生产档案行为。企业委托安全生产技术服务机构开展标准化创建的,督促企业主要负责人组织本企业有关人员对安全生产责任制度、规章制度等材料进行全面审核。
(五) 明城镇要按照区安委办关于落实企业安全生产主体责任要求,组织对事故企业开展安全检查,督促企业安全生产主体责任落实到位。