深圳市宏达轻质墙体材料有限公司“5·25”车辆伤害死亡事故调查报告

   2019 年5 月25 日2 时左右，位于龙岗区宝龙街道龙东社区龙山路深圳市宏达轻质墙体材料有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1 人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493 号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015 年修订版）的有关规定，区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区纪委监委、总工会、龙岗公安分局、宝龙街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长郑子荣和区纪委监委派驻三组副组长李彬涛担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故单位及人员基本情况
1.深圳市宏达轻质墙体材料有限公司成立于2004 年9 月17日，为有限责任公司；注册资本：100 万元人民币；统一社会信用代码：91440300766387077L；法定代表人：陈宜志；注册地址：深圳市龙岗区宝龙街道龙东社区龙山路38 号和29 号；经营范围：加气砖、轻质墙体材料的产销。
2.高瑞华，男，57 岁，汉族，福建省福州人，系深圳市宏达轻质墙体材料有限公司总经理，负责公司日常管理工作。
3.罗长青，男，54 岁，汉族，湖南省桃源县人，无公司，装载机老板，负责装载机的维修保养和驾驶员的招聘管理工作。
4.刘其富，男，52 岁，汉族，湖南省桃源县人，罗长青雇佣的装载机驾驶员，无装载机操作证。
（二）装载机承包合同情况
2019 年5 月10 日，深圳市宏达轻质墙体材料有限公司与罗长青签订《装载机承包租用合同》，双方合同约定罗长青自己购买一台50 装载机，深圳市宏达轻质墙体材料有限公司免费提供一台50 装载机，两台装载机由罗长青配备4 名驾驶员在该公司轻质砖生产线料场铲运砂石原料，深圳市宏达轻质墙体材料有限公司每月付给罗长青承包费3.2 万元，合同期限5 年，自2019年5 月10 日至2024 年5 月9 日止。
（三）装载机基本情况
涉事装载机型号为LW500FN 轮式装载机，本机是单斗、前卸、铰接、轮胎式装载机，该设备车长8m，宽2.85m，铲斗宽3m，轮距2.25m，最小离地间隙0.52m，整机质量16.7 吨。广泛适用于建筑工地、货场等地方，进行铲装或短距离转运松土、砂土、砂石等松散物料，是一种多用途、高效率的工程机械。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2019 年5 月24 日19 时左右，装载机驾驶员刘其富在深圳市宏达轻质墙体材料有限公司轻质砖第二生产线上晚班，负责驾驶装载机铲运砂石原料倒入生产轻质砖的进料斗内。25 日1 时50 分左右，刘其富驾驶装载机作业时，听到连接铲斗和提升臂的铰接轴销异响，便打开装载机的工作灯，驾驶装载机到第一生产线附近的工具房打黄油。2 时左右，清洁工龙延兰经过轻质砖堆放场到宿舍楼打扫卫生。2 时05 分左右，送石粉的货车司机在经过轻质砖堆放场处发现有人躺在地面，便告知给深圳市宏达轻质墙体材料有限公司前台杨琳，杨琳现场辨认躺在地面的人为龙延兰，后经交警现场确认龙延兰被装载机碾压头部死亡。
（二）善后情况
死者龙延兰，女，壮族，59 岁，云南省文山人,深圳市宏达轻质墙体材料有限公司清洁工人，负责厂区卫生清洁工作。2019 年5 月27 日，深圳市宏达轻质墙体材料有限公司和死者家属签订了《和解协议书》，赔偿死者家属79.3 万元人民币。该起事故善后赔偿工作妥善解决。
三、应急救援处置情况
2019 年5 月25 日2 时01 分左右，刘其富驾驶装载机到第一生产线附近的工具房打黄油，行驶到轻质砖堆放场处，装载机车轮碾压到龙延兰头部，现场人员发现后立即拨打报警电话和120 急救电话，后经现场抢救无效宣布其死亡。5 月25 日7 时15 分，区应急管理局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
根据现场勘测情况、询问笔录和监控视频显示，事发后现场装垃圾的手推斗车侧翻在地面，地面上有一黑色橡胶胶块，装载机左前轮胎面的胎肩部位破损，轮毂处有碰撞痕迹，经比对，胶块形状和胎肩破损部位形状吻合。龙延兰头部有轮胎碾压的印迹，该印迹与刘其富驾驶的装载机轮胎花纹一致。根据监控视频显示2 时01 分，刘其富驾驶装载机经过事发现场时有碰撞物体的声音，故可判定刘其富驾驶装载机到工具房打黄油的行程中，行驶到轻质砖堆放场处，未认真观察行驶路段的路况，将清洁工龙延兰撞到在地，装载机车轮碾压到龙延兰的头部，导致其死亡。
（二）间接原因
1.违法发包。深圳市宏达轻质墙体材料有限公司将厂区内装载机铲装、倒运砂石原料项目发包给不具备安全生产条件的个人，违反了《安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人”的规定。
2.无证经营。罗长青未按要求建立健全安全生产责任制，未组织制定装载机和驾驶员的安全管理制度和操作规程，未按要求办理经营该项目所应具备的资质证件，非法承揽厂区内装载机铲装、倒运砂石原料项目。
3.安全教育培训缺失。罗长青未对刘其富进行安全教育培训和驾驶技能培训，作业人员不具备必要的安全生产知识，不掌握装载机的安全操作和驾驶技能。


（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该起事故是一起因深圳市宏达轻质墙体材料有限公司违法发包，罗长青不具备安全生产条件，无证经营，安全管理不到位；刘其富疏忽大意，未认真观察行驶路段的路况而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）深圳市宏达轻质墙体材料有限公司违法发包，将厂区内装载机铲装、倒运砂石原料项目发包给不具备安全生产条件的个人。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百条第一款之规定对其进行处罚。
（二）深圳市宏达轻质墙体材料有限公司总经理高瑞华，将厂区内装载机铲装、倒运砂石原料项目发包给不具备安全生产条件的罗长青，未认真检查、督促罗长青做好安全管理工作。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百条第一款之规定对其进行处罚。
（三）刘其富驾驶装载机到工具房打黄油的行程中，行驶到轻质砖堆放场处，未认真观察行驶路段的路况，将龙延兰撞倒导致其死亡，应承担该起事故的主要责任。其行为已涉嫌犯罪。建议移送公安机关依法追究其刑事责任。
（四）罗长青不具备安全生产条件，未制定装载机和驾驶员的安全管理制度和操作规程，未制定安全教育培训计划，安全管理不到位，其行为已涉嫌犯罪。建议移送公安机关依法追究其刑事责任。
六、监管部门履职情况
2018 年8 月24 日，宝龙街道龙东社区安全生产网格员邓圳波、戴喜鑫对深圳市宏达轻质墙体材料有限公司进行了安全巡查，发现8 条隐患，下发了整改通知书，10 月17 日，安全生产网格员邓圳波、戴喜鑫对该企业进行复查，所有隐患整改完毕。2019 年1 月9 日上午，宝龙街道安监办行政执法人员陈勇、
叶伟浩对深圳市宏达轻质墙体材料有限公司进行了安全检查，发现隐患21 条，对其下发责令限期整改指令书（深龙）安监责改〔2019〕200 号，要求该企业于2019 年2 月25 日整改完毕。2019年2 月26 日，陈勇、叶伟浩依法按期对该企业复查，该企业21条隐患均已整改完毕。
七、事故教训和整改措施
（一）各企业应组织员工深刻的学习和反思本起事故的深刻教训，加强日常安全生产的管理工作，加大作业现场安全检查力度，认真排查各类安全隐患，不留死角，对发现的事故隐患，认真落实整改措施，及时劝阻和制止违章作业的危险行为，狠反“三违”，以此事故为镜，举一反三，查找不足，检讨过失，引以为戒。
（二）各企业应加强作业人员的安全教育培训工作，扎实提高从业人员的安全意识，强化作业人员安全技术和操作技能教育培训，开展经常性安全教育培训，保证培训内容的针对性、实效性、可操作性，切实提高员工的安全生产能力。
（三）各街道要对所在辖区的企业进行一次全面的安全生产检查，扎实开展隐患排查治理工作，要查实、查细、查严、查到位，全面消除事故隐患；要进一步建立安全预防控制体系，认真查找企业在安全生产工作中的薄弱环节和突出问题，强化监督检查，始终保持高压态势，严厉打击各种违章行为。


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