陕西某电厂“5.20”人身轻伤事故
2020年5月19日，陕西某电厂在1号机组启动过程中，相继发生A、B凝泵入口滤网被易溶纸堵塞的异常情况，影响机组正常启动。在对异常情况进行处理的过程中，陕西某公司和某某项目部从工作联系、部署、组织到现场作业，多个环节上发生集中性违章现象，工作至5月20日03:20，造成一名工作人员受伤。
事故发生后，某某项目部内部按规定进行了报告和应急处置，并及时报告其上级公司某某热电厂安全监督部门和厂领导。5月21日即开始了独立事故调查，并对相关责任人做出了处理决定。但始终未向陕西某公司和陕西公司报告事故。
6月8日，陕西公司安全环保监督部从某某热电厂安全简报得知事故后，立即对事故情况进行了了解；并在当日公司系统周视频会上对事故情况进行了通报。鉴于事故涉及两个单位，6月15日，安全环保监督部决定按照“既要查事故原因，也要查领导责任”的要求，对“5.20”事故由公司进行了提级调查，形成该报告。(由于调规中并无“次要责任”的责任类别，故在查阅相关案例，并与集团公司安监处沟通后，决定对调规中的直接责任者和管理责任者，统一按照奖惩办法中“次要责任人”的适用条款，提出处理建议。特此说明。)
一、事故经过：
（一）事故前工况
2020年5月19日20：04，陕西某公司1号锅炉点火，1号机组C 修后开机，2号机组正常运行。
2020年5月19日22：10，1号机1A凝泵断水，设备部汽机专业高管曹某某和某某项目部汽机主管杨某某就地检查认为1A凝泵入口滤网堵塞。
22：13，某某项目部杨某某通知某某项目部汽机一班班长张某安排人员进行1A凝泵入口滤网清扫工作。张某随即安排汽机二班技术员刘某某（C修中，汽机两个班组采取合班管理）开工作票，准备“六规”讲解。
22：32，1A凝结水泵入口滤网差压10KPa且继续上升，当值值长张建立向设备部前夜值班副主任王兴林、汽机专业高管曹某某下达“1A凝泵”抢修令。曹某某即通知杨某某“1A凝泵措施做好后即开工”，设备部汽机高管赖某某也要求某某项目部汽机一班班长张某立即开工，“边工作边开票”。随即张某带领某某项目部汽机检修人员李某某、张某某、靳某开始进行1A凝泵入口滤网清扫工作。
处理过程中，因1B凝泵入口滤网也发生堵塞，于23：50停运，随即1号炉熄火，机组启动中断。
5月20日1：30，1A凝泵入口滤网清理工作完成，张某某、靳某离开工作现场，张某、杨某某、李某某继续准备进行1B凝泵入口滤网清理工作。
5月20日2点左右，程某、赵某、王某（伤者）三人接受张某安排，加入连续进行的1B凝泵滤网清理工作。
此时，滤网清理工作，仍未开票。
（二）事故发生经过
由于陕西某公司自建厂以来，1号机凝泵滤网处检修平台一直未铺设格栅板，造成滤网清洗时，凝泵滤网无法在就地安放，必须起吊至0米平台处理。此次清洗滤网过程中，起吊用手拉葫芦的挂点选择为滤网上方6.9米平台处，因此必须将凝泵滤网上方0米处的格栅板移除，才能使吊索下穿至滤网处进行作业。
凝泵滤网上方0米处的格栅板共有5块。实际作业中，由于先期清洗1A滤网时，已将1A滤网上方两块格栅板移除，1A滤网清洗结束后，考虑到滤网可能还会堵塞，故未及时将1A滤网上方两块格栅板回装。继续清洗1B滤网时，又将1B滤网上方两块格栅板移除，造成1A、1B滤网上方中间剩余的最后一块格栅板两边失去依靠。
3点20左右，1B凝泵滤网清洗进行到将滤网盖水平移动过程中，由于垂直倒链斜向受力，与剩余的最后一块格栅板相欺，将格栅板挤压翻起，使格栅板脱离两端头支撑后向下坠落，碰到站在1A凝泵滤网盖上的李某某胳膊后，又砸到王某背部，致王某受伤（后查明左侧第7根、第8根肋骨骨折）。李某某后退跌落到凝汽器坑底部地面（落差1.8米），幸未受伤。
3点26分，承运承检部汽机主管杨某某打电话汇报承运承检部值班副主任杜某某，杜某某立即赶到现场查看情况，同时打电话汇报承运承检部主任王某，王某立即安排车辆将王某送到市人员医院进行检查就医，CT检查结果显示王某左侧第7、第8肋骨骨折。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1.现场不安全状态。作业前未对现场存在的风险进行认真辨识，0米处格栅板未完全移除，作业场所上部、起重机具移动通道上遗留不稳定的格栅板一块，未采取任何安全措施，在吊索偏斜的情况下被挤压失稳，形成高处落物。
2.人的不安全行为。违规采取两组倒链歪拉斜吊的作业方式，且作业人员操作倒链时，疏于观察，使吊索强力挤压格栅板，造成格栅板从基座上脱落下坠。
（二）间接原因
作业组织混乱，作业组人员不固定，分工不明确，无作业方案，未进行作业前“六规”讲解，未办理工作票许可手续，现场无人监护，夜间特殊时段作业值班负责人未按规定到场监护指导。
作业场地检修设施长期不完善，检修平台未按设计铺设格栅板，未设计检修用可平行移动的起吊设备，歪拉斜吊成为常态。
值班干部现场检查中履职不到位，对现场违章现象熟视无睹，未及时进行纠正。
三、调查确认的违章事实
本次事故暴露出陕西某公司和某某项目部存在严重的违章现象。
（一）检修计划管理不符合“六规”规定
在锅炉检修中一旦更换相当数量管材，且在更换中使用了易溶纸，则机组启动中必将发生凝泵滤网堵塞，不及时处理就将影响机组启动，这在陕西某公司和某某项目部管理干部中，是普遍的共识。事实上，陕西某公司曾进行过多次机组启动中被迫清洗凝泵滤网的现场作业。本次陕西某公司1号机组C检，锅炉受热面焊接900道焊口，启动中将会发生凝泵滤网堵塞事件，毫无突发性和紧急性可言，是完全可以提前预知和充分准备的。
公司《生产作业流程“六规”管理规范》第十一条规定“基层企业要全力推进计划性工作，对能预测的工作、可以隔天处理的缺陷应纳入计划工作，便于提前准备“六规”讲解内容。主讲人应提前熟悉讲解材料，讲解中按照提示内容讲解”，第七条规定：“第一步:预安排。班（组）长要根据检修计划，提前对每项任务的主讲人进行预安排，并落实备品备件，准备工器具、技术方案、作业指导书等”。
陕西某公司1号机C修于5月15日已报完工，距离5月19日机组启动足有5天的间隔，但陕西某公司和某某项目部却未能按照“六规”相关制度要求提前对已完全预知的凝泵滤网清洗工作进行提前准备。既未提前明确工作组人员，也未提前准备“六规”讲解材料，做好“六规”准备，双方管理干部也均未就准备情况进行督促和检查。即便是5月19日当日，17:01发电部下达机组启动命令票至值长通知消缺，仍有5个多小时的时间间隔，某某项目部仍未积极进行“六规”准备，陕西某也未及时下发工单，启动工作票流程，提前办理工作票。人为将完全可以计划性完成的工作变成了紧急处置工作，严重违反公司《生产作业流程“六规”管理规范》的规定。
（二）陕西某公司工作票管理制度未严格执行，现场无票进行作业
凝泵滤网堵塞，最严重的后果是中断机组启动，并不存在危害人身安全和设备损坏的预期后果。陕西某公司当班值长张建立，对集团公司两票管理标准中“5.2.16”规定的可以不使用工作票的情形不掌握，错误的扩大无票作业的适用范围，向项目部下达“抢修令”，安排项目部“措施做好后即开工”，实际是安排了现场的无票作业。
即便是按照陕西某公司《关于对生产现场设备事故抢修的相关规定》，滤网清理工作也仅适用于简化两票办理流程的条款，而不应属于无票作业的范围。
陕西某公司设备部汽机高管赖某某要求某某项目部汽机一班班长张某立即开工，“边工作边开票”，是典型的违章指挥。
（三）运行工作计划性不强，值长被迫下达“抢修令”
发电部安排1号炉5月19日17:01分锅炉点火，而此时正是交接班时间，接班人员为本轮倒班的第一个班次，对当班所要完成的工作完全没有事先准备，必须进行必要的设备启动前检查和操作票、讲解材料准备和“六规”讲解。实际上20:30分左右才真正具备了点火条件，比预期的点火时间晚了3个小时，为了保证次日按调度要求时间并网，被迫下达“抢修令”，要求1A凝结水泵滤网抢修，企图用抢修追回推迟点火耽误的时间。工作计划性、预见性不强，未考虑当班运行人员操作准备所需的时间，人为造成被迫抢修，带来较大的风险。
（四）某某项目部违反公司不“六规”不得作业的禁令
根据《陕西发电有限公司生产作业流程“六规”管理办法》第二条之规定，作业前不进行“六规”讲解不得进行现场作业。
某某项目部在接到陕西某公司进行凝泵滤网清洗的工作任务后，没有组织工作组成员进行危险点分析和现场环境风险辨识，未进行“六规”资料准备，未进行“六规”讲解即进行现场作业。人员到达现场后，也未进行现场安全交底和风险讲解，未按照陕西某公司《关于生产突发事件时生产作业流程“六规”管理的补充规定》进行“三讲一落实”，严重违反公司禁令。
（五）陕西某公司有关规定与公司制度严重违背
陕西某公司2020年2月27日下发的《关于生产突发事件时生产作业流程“六规”管理的补充规定》，规定对于值长下达“抢修令”的突发事件处置，可以不进行“六规”讲解，并且将可能“造成非停”或可能“违反调度命令”的情况，列为“生产突发事件”，突破了《陕西发电有限公司生产作业流程“六规”管理办法》关于“作业前不进行六规讲解不得进行现场作业”的硬性规定，严重违背公司制度。
（六）值班管理干部未能认真履行到位监督指导职责
陕西某公司《关于对生产现场设备事故抢修的相关规定》和《特殊时段、特殊作业管理》均规定，“抢修”作业、夜间作业和特殊作业，作业部门值班领导和相关管理人员，均必须到位监护。
某某项目部5月19日夜间进行1号机凝泵滤网清洗作业，值长下达“抢修令”后，项目部值班副主任杜某某、陕西某设备部值班副主任惠晓亮、发电部值班主任薛敏刚、安监部有关值班人员等，对此次抢修作业都是明知的，且都未按照上述制度要求在现场进行监护。有的管理人员虽然也曾到过现场，但却把本应始终在现场进行监督“监护”和指导的责任，降格为到现场进行走马观花式的“检查”，对现场存在的无票作业、歪拉斜吊、分工不明确、作业地点存在落物危险等问题，不纠正、不制止、听之任之、麻木不仁，把本应提高监护等级的特殊时段、特殊作业变成了无人监护，存在失职行为。
值长下达的“抢修令”本应仅限于1A滤网清洗，但并未明确不适用于1B滤网的清洗；且由于是无票作业，所以工作任务和工作范围没有票面条款约束，实际执行中1A与1B滤网清洗工作为连续进行，等同于扩大了“抢修令”的适用范围，增加了工作任务，将1B滤网清洗也按照抢修办理，陕西某公司夜班值班人员无一人制止和纠正，失去了夜班值班人员应有的作用。
（七）某某项目部现场作业组织混乱，违章现象集中出现
当日陕西某公司凝泵滤网清理抢修工作，在工作票未办理开工的情况下，项目部汽机一班班长张某在安排工作时，从1A滤网清洗开始，就未明确工作组现场负责人、监护人，未对工作组成员进行内部作业分工，作业责任制严重不落实。
实际工作中作业组人员缺乏现场统一指挥，全部自主埋头工作，互相之间缺乏配合，无人对现场进行全面观察和监护。
此后，在锅炉已熄火，1B滤网清洗已无抢修必要的情况下，仍然按照抢修模式进行无票作业。作为现场作业召集人的张某，实际担任现场负责人的角色，在事故发生当时也并不在作业地点进行监护，而是在其他地方进行滤网清理。
项目部汽机主管杨某某，身为值班干部，安全意识不强、概念不清，不但未制止连续无票作业，且在工作中放弃监护职责，加入工作组进行具体检修工作，偏离了值班干部应有职责。
作业中进行起重工作时，无人统一指挥，违反《电业安全作业规程》（第1部分：热力和机械）第16.1.9的规定。
现场还存在有高处坠落风险，但不系安全带的现象。
（八）作业缺乏技术支撑，特种作业未编制三措两案
凝泵滤网清洗作业涉及起重，属于危险作业，根据集团公司《安全生产工作规定》必须编制三措两案。
陕西某公司和某某项目部虽多次进行过滤网清洗工作，但始终未形成切实可用的安全措施、组织措施和技术措施，也无滤网清洗施工方案和人员伤害应急预案，造成滤网清洗工作没有施工方案（或作业指导书）指导，没有技术方案规范，没有安全措施约束，凭经验、凭习惯进行作业。工作组成员自行其是，缺乏统一协调和安全管控。作业管理违反集团公司规定和《电业安全作业规程》（第1部分：热力和机械）第16.1.1的规定。
（九）起吊作业不规范，现场人员违章进行起吊作业
当日从事凝泵滤网清洗作业的检修人员，无人持有起重作业操作证，属于无证进行起吊作业。检查汽机班组培训记录，也未见到起吊作业的培训项目和内容。违反《电业安全作业规程》（第1部分：热力和机械）第16.1.6的规定。
起吊作业过程中用水平倒链对重物进行横移，属于斜拉歪吊。倒链悬挂点用钢丝绳穿过6.9m处格栅板用普通短架杆承重，且挂点未固定，违反《电业安全作业规程》（第1部分：热力和机械）第16.2.27 d）和第16.3.30的规定。
起吊作业前未进行估重，作业人员对滤网盖子的重量不清楚，选用起吊机具盲目进行。违反《电业安全作业规程》（第1部分：热力和机械）第16.1.7的规定。
（十）现场存在装置性违章现象
陕西某公司1号机凝泵滤网设计应有的检修平台格栅板一直未铺设，检修中人员只能站在管道上、支架上，本身存在行动不便、难以快速避险等多种安全风险，安全设施竣工验收、风险评估内审和历次安全检查均未能发现。
1、2号机凝泵滤网处未设计能够平移的专用起吊机具，滤网清洗时，采取固定吊点歪拉斜吊成为常态。
（十一）人员受伤后救护方法错误，存在极大风险
人员受伤后，在伤情不明的情况下，未及时呼叫救护车，由受伤人员自行走动，并用普通车辆送往医院，期间受伤人员体位变化频繁，极易发生二次伤害或加重伤势，风险极大。
（十二）作业人员安全意识薄弱，自我保护意识差
凝泵滤网清洗过程中，作业人员身处位置距离坑底有1.8m—2m的高程，但作业人员均未使用安全带。
人员受伤后，某某项目部汽机一班班长和部门专工均未立即停止工作，重新分析辨识风险，办理工作票，而是继续无组织作业，直至工作结束。
（十三）某某项目部未按规定及时报告事故
人员受伤后，某某项目部未向陕西某公司报告，违反公司《安全生产信息报告制度》第十五条“电力事故发生后，如果不能确定事故等级，须先报告事故情况，待事故定级后再按相应报送条款进行报送”的规定。
四、事故责任分析
（一）直接责任
1. 汽机专业主管杨某某，未制定或审核作业施工方案和安全措施，且以工作班成员身份参加本次作业，放弃监护职责，调整垂直葫芦时，与调整水平葫芦的李某某缺乏协调，操作不当，且疏于观察，造成葫芦链条挤压未固定的格栅板板跌落伤人。
杨某某应负本次事故的直接责任。
2. 工作班成员李某某，调整水平葫芦时，与杨某某控制垂直葫芦的操作缺乏协调，且疏于观察，造成葫芦链条挤压未固定的格栅板板跌落伤人。
李某某应负本次事故的直接责任。
3. 汽机一班班长张某，作为合班后的大班组负责人，对完全可以预判和已知的凝结泵滤网清理工作，未提前安排布置联系办理工作票及进行“六规”准备和讲解的相关工作；1A抢修作业结束后，未安排将现场安全设施完全恢复，留下动态安全隐患；在机组已经停运，1B凝泵滤网已无抢修必要的情况下，继续无票进行1B滤网清扫作业；作为作业现场的实际负责人，作业前未对现场作业风险进行认真辨识，未制定防控风险的措施并向作业班成员进行安全、技术交底（三讲一落实），未明确作业组成员分工，造成现场作业无人监护，且对现场的违章作业未予纠正。
张某应负本次事故的主要责任。
（二）管理责任
1. 陕西某公司当班值长张某某，下达“抢修令”时，理解有关制度不全面，错误地把可以简化办票流程的规定，理解为可以无票作业，且未明确“抢修令”不适用于1B滤网清洗工作，客观上造成1A、1B滤网清洗均按抢修对待。未及时督促检修班办理工作票开工手续，同意并放任现场无票作业。
张某某应负本次事故的重要管理责任。
2. 陕西某公司安环部夜班值班干部韩某，对现场的无票作业、不“六规”即进行作业等违章行为未进行制止和纠正。未按照抢修作业和特殊时段作业的相关规定到作业现场进行监护。
韩某应负本次事故的重要管理责任。
3. 某某项目部安全监督负责人李某某，平时对汽机专业监督不严，对违章行为查处不力，造成作业人员安全意识和规矩意识淡薄，违规无票作业，作业前不进行“六规”等，以及凝结泵滤网清洗作业长期采取歪拉斜吊等习惯性违章的存在。
李某某应负本次事故的重要管理责任。
4.热电厂安全环保部副主任周某某，分管某某项目部安全监督工作，对项目部安全监督体系的运行，检查监督不到位，导致项目部安全监督人员和相关管理干部安全意识安全意识不牢固，不能正确履行自身安全职责。
周某某应负本次事故的重要管理责任。
5. 陕西某公司发电部主任薛某某，工作计划性、预见性不强，将1号炉点火启动时间安排在交接班时刻（5月19日17:01），未将“接班值为本轮倒班的第一个班次，对当班所要完成的工作完全没有事先准备，接班后必须进行必要的设备启动前检查和操作票、讲解材料准备和“六规”讲解才能实际开始操作”等情况，考虑在内。这些准备工作的必要性，不但为公司“六规”相关制度所明文规定，也被后来1号炉实际上20:30分左右才真正具备了点火条件的事实所证明。正由于实际的点火时间比计划推迟了3个半小时，为了保证次日按调度要求时间并网，造成值长被迫下达“抢修令”，要求1A凝结水泵滤网抢修，企图用抢修追回推迟点火耽误的时间。人为造成被迫抢修，加大了现场作业风险。
发电部安全教育和业务培训不到位，值班人员对企业规章制度学习理解不正确，不能正确履行职责。前夜值长不正确的同意1A滤网无票作业，后夜值长对1B滤网无票作业放任自流，在5月20日3：08接到1B凝泵滤网清扫工作票的情况下，5月20日4：52才将工作票从机组长处发至值长处。
值班中未按照本单位有关规定到夜间抢修现场进行监护，未认真履行值班干部安全职责。
薛某某应负本次事故的重要管理责任。
6. 陕西某公司安环部主任向某某，对部门工作管理不严，教育培训不到位，对安监体系责任制落实情况缺乏检查和考核，造成陕西某公司安环部值班人员和项目部安监人员不能正确履行职责，未及时纠正现场违章现象。
向某某应负本次事故的重要管理责任。
7. 设备部汽机高管、当日夜班值班干部赖某某，理解有关制度不全面，接到“1A凝泵”抢修令后，违章指挥，要求某某项目部汽机一班班长张某立即开工，“边工作边开票”。
赖某某在前夜就已经知道1B滤网也已堵塞，必须清洗，且1B滤网清洗工作于5月20日2点左右已经实际开始，但直至5月20日2：56，赖某某才启动1B凝泵滤网清扫点检工单（发起办票流程），对1B滤网清扫无票作业，明知且放任。
值班中未按照本单位有关规定到夜间抢修现场进行监护，未认真履行值班干部安全职责。
赖某某应负本次事故的主要管理责任。
8. 某某项目部值班副主任杜某某，在夜间值班中明知现场存在机组启动、凝泵滤网堵塞、值长下达“抢修令”、现场无票作业等异常情况和安全风险，但对整个夜间作业不进行统筹安排和指挥，对本部门现场作业不指导，对违章现象不制止不纠正，只对现场进行检查，但未按照陕西某公司有关规定到夜间抢修现场进行监护，未认真履行带班主任安全职责。
杜某某应负本次事故的主要管理责任。
（三）领导责任
1. 陕西某公司设备部汽机主管副主任、当日值班副主任惠某某，在5月19日正常上班中明知机组即将启动，但对启动中将出现的凝泵滤网堵塞等异常情况，应当预见而没有预见，未对检修部做出提前性的计划检修安排（设备部负有计划管理职责）；在夜间值班中明知现场存在机组启动、凝泵滤网堵塞、值长下达“抢修令”、现场无票作业等异常情况和安全风险，但对整个夜间作业不进行统筹安排和指挥，对本部门值班干部的工作不指导，对违章指挥不制止不纠正，且未按照本单位有关规定到夜间抢修现场进行监护，未认真履行带班主任安全职责。
隐患排查治理工作有漏洞，对1号机凝泵滤网处缺乏作业平台等与设计明显不符的安全隐患，以及无可平移的起重设施等现场装置性违章现象，未能及时发现和整改。
惠某某应负本次事故的重要领导责任。
2. 陕西某公司设备部主任贾某，明知机组即将启动，但未结合C修内容，对更换炉管后启动中可能出现的异常情况，进行预判，未对部门相关人员进行风险提示和预防性工作安排。
部门管理不严，对相关人员责任制落实情况缺乏检查和考核。安全教育和业务培训不到位，造成人员理解制度有偏差，出现违章指挥现象。
隐患排查治理工作有漏洞，对现场装置性违章现象未能及时发现和整改。
贾某应负本次事故的重要领导责任。
3. 某某项目部主管培训副主任肖某某，日常安全生产培训管理有漏洞，“两票”及“六规”相关标准、规范和制度学习培训不到位，使相关制度未能正确执行。对国家关于起重作业中，地面操作人员的培训、考核及发证由企业自主进行的规定不掌握，检修班组未开展起重作业知识的培训，使检修人员起重安全知识缺乏，并违章实施起重作业。
肖某某应负本次事故的重要领导责任。
4. 某某项目部汽机专业副主任胡某某，对分管专业安全生产工作疏于管理，未能按照公司“六规”相关制度，对完全可以预见的检修工作进行计划性和预见性安排；没有督促技术人员提前编制预见性工作的施工方案和相关措施；没有安排班组提前办理工作票，并进行“六规”的准备和实施。
安全思想教育不到位，班组作业人员安全思想不坚定，安全意识不牢固，作业现场违章集中发生。
业务技能培训不到位，班组检修人员未进行轻小型起重设备及起重知识的技术培训和考核，造成作业现场违章从事起重作业。
风险防控和隐患排查工作有漏洞，危险作业未编制“三措两案”；对1号机凝泵滤网处缺乏作业平台（2号机是完善的）等与设计明显不符的安全隐患，以及无可平移的起重设施等现场装置性违章现象，未能及时发现并向陕西某公司提出整改要求。
胡某某应负本次事故的主要领导责任。
5. 某某项目部主任王某，明知机组即将启动，但未结合C修内容，对更换炉管后启动中可能出现的异常情况，进行预判，未对部门相关人员进行风险提示和预防性工作安排。
部门管理不严，对相关人员责任制落实情况缺乏检查和考核，造成项目部干部和员工不能正确履行自身安全职责。
安全教育和业务培训不到位，造成人员安全思想不坚定，安全意识不牢固；理解制度有偏差，不“六规”即开始作业；作业现场违章现象集中发生。
风险防控和隐患排查工作有漏洞，未指导管理干部及时编写危险作业“三措两案”；现场装置性违章现象未能及时发现。
发生人身伤害事故后，未及时向陕西某公司报告。
王某应负本次事故的重要领导责任。
6. 陕西某公司分管生产副总经理兼总工程师宁某某，作为陕西某公司分管安全生产的负责人，对陕西某公司安全生产管理不严，各生产职能部门安全生产责任制落实不到位，值班干部不能按规定到位履行安全职责。对项目部监管不到位，项目部不进行“六规”即进行作业，陕西某公司管理干部无人纠正。
本次机组启动，未对启动中可能出现的问题，进行预见性安排和风险提示。
制度建设存在差距，陕西某公司《关于生产突发事件时生产作业流程“六规”管理的补充规定》，严重违背公司制度。
安全生产教育培训工作有漏洞，人员对于集团公司《工作需、操作票管理标准》理解出现偏差，把不符合无票作业的工作任务，按照无票作业进行安排和处理。
现场安全设施管理责任不落实，对1号机凝泵滤网处检修平台漏装格栅板，这一不符合涉及标准的装置性违章，未能通过隐患排查及时发现并治理。
双重预防机制运行不正常，对现场存在的安全作业条件不具备、限于设施不完备进行的歪拉斜吊风险，未组织辨识和提示。
未要求项目部编写，并批准常见危险作业的“三措两案”，此前多次凝泵滤网堵塞清洗作业均无安全技术组织措施和施工方案。
宁某某应负本次事故的主要领导责任。
7.热电厂总工程师，作为热电厂分管安全生产的技术负责人，对项目部安全教育培训管理松懈，对技术管理工作检查、指导不到位，使项目部安全生产技术管理和培训管理责任不落实，危险作业“三措两案”缺失，班组技术培训项目不全面，员工起重作业安全知识缺乏，风险辨识能力不足，管控措施不全面、不落实，隐患排查不能对照有关技术标准深入开展，违章作业集中发生。
应负本次事故的重要领导责任。
8.某某热电厂驻陕西某项目部分管副厂长，作为某某热电厂驻陕西某项目部分管安全生产的负责人，落实责任、落实制度不力，对项目部日常管理松懈，各项工作检查与考核不到位，使项目部安全生产责任制管理、“六规”管理、工作票管理、危险作业管理、教育管理、反违章管理、风险管控和隐患排查等方面，均存在短板和不足，最终导致人身伤害事故的发生。
应负本次事故的主要领导责任。
9. 某某热电厂副厂长（主持工作），作为某某热电厂主要负责人，落实陕西公司要求不力，主体责任落实不到位，对企业安全生产管理不严格，对各级干部安全生产责任制落实的检查与考核不到位，特别是企业各职能部门对驻外项目部的检查、指导、监督存在漏洞，使项目部的日常安全管理存在短板和不足。
事故发生后，未按规定及时向陕西公司报告。
应负本次事故的重要领导责任。
10. 陕西某公司党委书记，作为陕西某公司党委主要负责人，落实陕西公司要求不力，履行“党政同责、一岗双责”要求不到位，未能充分发挥党群组织对安全生产的保障监督作用。
应负本次事故的重要领导责任。
11. 陕西某公司总经理，作为陕西某公司主要负责人，落实陕西公司要求不力，主体责任落实不到位，对陕西某公司安全生产管理不严格，对各生产职能部门安全生产责任制落实的检查、指导和考核不到位，对项目部的一体化管理不到位。
安全教育力度不够，本次事故中暴露出各级干部安全思想、安全意识不牢固；培训工作存在短板，部分干部对制度的理解和运用不正确。
风险防控和隐患排查机制未能有效运行，现场存在装置性违章。
对某某项目部的一体化管理不深入，监管、指导不到位，虽对项目部“六规”不能认真开展的情况早有了解，但未能及时纠正和整顿。
应负本次事故的重要领导责任。
五、对事故责任的处理意见
略。
六、应采取的整改措施建议
陕西某公司和某某项目部必须深刻吸取事故教训，采取以下措施，防止类似事故再次发生：
（一）组织事故反思活动，在全体生产人员中开展“四不放过”分析活动，指导员工正确理解“事故原因不清不放过，责任者未受处理不放过，整改措施不落实不放过，应受教育的人未受到教育不放过”的原则，一要对照自身岗位的类似风险，分析可能发生的事故，二要分析自身应吸取什么教训和接受什么教育，三要分析本岗位作业中应采取什么措施才能防止事故发生，四要分析本岗位如果发生事故，会受到什么处罚和责任追究。
（二）必须加强检修作业的计划管理，加强检修作业和运行操作任务的预测、预判和预见性安排，通过超前分析和布置，将可能的突发性任务转化为计划性管理。布置检修作业和运行操作，必须将“六规”准备和讲解所需的时间考虑在内。管理干部要按照分工，督促检修班组提前准备讲解材料。
（三）要坚决落实公司不开展“六规”不得进行作业的要求，无论是否开具工作票，都必须进行“六规”讲解后方可进入现场作业。
“六规”讲解材料的准备，必须事先踏勘现场、查阅图纸、规程和作业指导书，既要辨识作业前存在的风险，也要辨识随着作业过程进展而可能出现的动态风险，风险控制措施的执行必须落实到人。
（四）对抢修和特殊时段、特殊作业必须从严控制，同时要严格执行干部到位监护制度，并提高监护等级。严禁把监护人把“监护”变为“检查”，出现监护人脱岗现象。如作业条件难以保证人身安全，则禁止安排设备抢修和特殊时段、特殊作业。
（五）坚决杜绝无票作业现象。除紧急处置现场发生的正在危及人身安全和可能造成设备直接损坏的安全的事故外，一律不得无票作业。
（六）加强作业过程中特种作业的安全管理，对特种作业项目必须编制三措两案后方可开工。总工程师应组织技术管理干部，对常见检修作业中的各类特种作业环节进行梳理，预先编制典型措施和预案，批准后汇编成册备用。特种作业人员必须持证上岗，且所持证照应与所从事的作业类型完全匹配。
起重作业，除起重机司机、指挥和司索必须持有特种设备管理部门颁发的操作证外，其他地面操作人员和使用未纳入特种设备名录的轻小型起重机械的人员，必须经过企业内部培训和考核，掌握起重作业安全知识和技能后，方可从事作业。
（七）举一反三，对现场安全设施配置和检修作业条件进行隐患排查，对容易出现歪拉斜吊操作的场合，必须配置专用的可平移起吊设施；对检修现场可能出现人员强迫体位和行动不便情况的，必须配置专用检修平台或操作平台，消除装置性违章。鼓励作业人员对现场的安全设施不完善、安全作业条件不具备等现象进行合理化建议，企业必须对建议人进行奖励。
（八）加强人员安全思想教育和安全技能培训，提高人员自我保护意识，鼓励拒绝违章指挥和不按规定进行危险作业；提高员工辨识现场风险的能力，以及正确执行安全措施的能力。
（九）完善反违章的制度体系和工作机制，加大现场反违章工作力度，加重对违章行为的考核。领导干部要严格落实反违章责任制，对不履行反违章职责或对违章检出率偏低的管理干部要进行问责。鼓励员工利用电话、拍照、视频等形式，对违章现象进行举报，企业要对举报人保密并奖励。
（十）严肃不安全事件报告管理。发生人身伤害，在无法确定伤害程度和事故等级的情况下，应按照公司《安全生产信息报送制度》第十五条的规定，先行报告事故。