云南某发电厂带压堵漏时发生事故
一、基本情况
1.事故简称：云南某发电有限公司“9·14”人身伤亡事故。
2.时间：2021 年 9 月 14 日 15 时 19 分。
3.地点：8 号锅炉 12.6米主给水平台。
4.事故类别：灼烫、高处坠落事故。
5.伤亡情况：先后死亡2 人，烫伤 1 人。
6.事故等级：一般人身伤亡事故。
7.事故责任：主要责任事故。
8.人员信息：
9.调查原则及依据：《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88 号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493 号）、《集团生产安全事故内部调查处理规定》
二、相关合同情况
云南某公司未提供相关外委合同，未与云南某电力技术咨询有限公司签订安全协议，云南某公司按照《云南公司非招标采购实施办法（第二版）》第六十三条规定，提供了2021 年 8 月 10 日审批的《即时结清零星项目采购审批表》（项目名称：8号炉主给水电动门后放水管在线修复，预算金额15000 元，项目编号:ZC-2021-055)。
三、事故概况
（一）系统概况
云南某公司总装机2 台 300MW（CFB）凝汽式燃煤发电机组，锅炉为上海锅炉厂制造的SG-1025/17.4-M801 型亚临界中间再热、单锅筒自然循环锅炉。采用岛式半露天布置、全钢构
架、采用支吊结合的固定方式，锅炉采用单锅筒自然循环、集中下降管、平衡通风、绝热式旋风气固分离器、循环流化床燃烧方式。锅炉主给水由两台汽动给水泵、一台电动给水泵经汽机高加、锅炉12.6 米主给水平台管道向锅炉省煤器供水，布置于锅炉后岛0 米的紧急补给水泵作为事故备用直接向省煤器供水。2015年至 2019 年完成供热改造，单台机组供热能力300 吨/小时。给水管道设计压力26.53MPa，设计温度282.7℃，管道规格Di355.6×25.4mm，材质 WB36；放水管规格Φ38×5mm、材质 20g，放水管加强管座材质20g。
系统图如下：
（二）近期检修情况
2018 年7 月 9 日，云南某公司设备维护部开展检修8 号机组 C 修，期间对主给水疏放水管共检测24 点，其中最薄1.2mm，对壁厚低于3.5mm 的 5 个管段进行了更换处理，其中，12.6米层主给水电动门后疏放水管减薄弯头（本次事故泄漏点）采取的是用机制弯头进行更换。2018年 08 月 9 日对更换的焊口进行射线探伤检验合格（包括本次缺陷泄漏点，焊缝编号K3，详见附件 8），材质复核合格。
（三）事故发生经过
1.第一次带压堵漏2021年 7 月 10 日-8 月 8 日完成 8 号机组 C 修，8 月 9日机组并网。8 月 10 日,8 号机组负荷151MW，中排供热流量0t/h，主蒸汽流量440t/h，锅炉给水压力9.9MPa，给水流量411t/h，给水温度250℃。
8 月 10 日 6 时 25 分，运行值班员现场巡检时发现8 号炉主给水电动门后放水管处有泄漏现象，汇报当班值长陈某某，值长在公司生产微信群中发布缺陷通知。
8 月 10 日 8 时左右，云南某电厂生产技术部副主任（主持工作）赵某、副主任张某某、金属专责工程师余某某（死者）及设备检修部锅炉专责黄某等相关人员到现场查看，确认为主给水电动门后放水管第一道焊缝区域轻微泄漏。期间，云南某电厂分管安全生产副总经理、总工程师分别到现场查看过泄漏情况，赵某将泄漏情况及请第三方（云南某电力技术咨询有限公司）到现场检查处理的工作安排汇报总工程师。赵某安排余某某电话联系云南某电力技术咨询有限公司法人刘某某尽快派人到厂检查，并将现场漏点图片发给刘某某，与之沟通了初步处理方案。10日上午生技部编制完成了《8号炉锅炉主给水电动门后放水管泄漏在线修复方案》，编制人为张某某，赵某审核，总工程师中午签发。
10 日上午,余某某联系黄某安排办理工作票。10时 25分，锅炉检修班办理完成“8号炉锅炉主给水电动门后放水管泄漏处理”工作票，工作票编号3762RJP820210810009，工作票签发人黄某、许可人保某某（运行部集控单元长）、工作负责人王某某（设备检修部锅炉班），工作班成员为云南某电力技术咨询有限公司罗某某和王某。
13 时左右，由余某某将云南某电力技术咨询有限公司罗某某、王某带入厂内、到现场查看漏点。
13 时 50 分左右，工作票负责人及相关管理人员在集控室开展了安全技术交底。运行人员将8 号机组负荷由150MW降至 135MW，降给水压力由9.9MPa 降至8.5MPa 后，罗某某、王某在现场开展捻压堵漏处理。
14 时 07 分左右，捻压工作结束，目测漏点已不泄漏。随后余某某与罗某某商讨固定方案，委托外部专业单位加工夹具。
23 时 10 分左右，加工好的夹具到厂。
23 时 50 分左右，罗某某现场完成夹具安装、打胶加固及封堵。开元公司观察运行24 小时无泄漏，恢复保温。
2.第二次带压堵漏9月 12 日 14 时 10 分，8 号机组带208MW 电负荷运行，中排供热流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，锅炉给水压力17.89MPa，给水流量740t/h，给水温度280℃。运行值班人员现场巡检时发现主给水电动门后放水管带压堵漏处轻微漏气，汇报值长，值长在公司生产微信群中发布缺陷通知。
后设备检修部锅炉检修班拆除泄漏点位置保温。
9 月 12 日 14 时 40 分，赵某和云南某公司运行部主任李自林一起到现场查看，确认上次堵漏夹具处有轻微泄漏。
随后赵某电话汇报总工程师，说明堵漏位置再次泄漏，处理意见为通知云南某电力技术咨询有限公司来厂检查，看能否再次处理。
9 月 12 日 14 时 57 分，赵某将泄漏情况视频发到云南某公司生产微信群，并电话通知余某某（周日休息，不在现场）联系云南某电力技术咨询有限公司到现场检查处理，余某某联系后回复人员目前不在昆明，预计9 月 14 日到场。现场做好隔离警告措施后观察运行，等待云南某电力技术咨询有限公司人员到到场处理。
9 月 14 日 9 时左右，生技部编制完成了“8号炉锅炉主给水电动门后放水管泄漏在线修复方案”，方案签字人员为编写张某某，审核赵某，批准总工程师，10时左右设备检修部黄某收到方案复印件。
9 月 14 日 10 时 14 分左右，余某某通知黄某办理本次漏点处理的工作票。黄某将工作任务安排到锅炉检修班，班长杨某某在ERP 系统进行提票。
13 时 20 分左右，云南某电力技术咨询有限公司人员罗某某和王某到达开元公司，未办理相关入厂手续，由余某某直接带入现场查看泄漏情况，进行堵漏工作准备，随后到主控室等待办理工作票手续。
14 时，运行人员交接班，8号机组运行，负荷205MW，中排供热流量233t/h，主蒸汽流量804t/h，锅炉给水压力17.85MPa，给水流量740t/h，给水温度280℃。三值接班后值长罗某马上组织办理了“8号炉给水主路电动门后放水门管道在线修复”工作票，工作票编号3762RJP820210914009。
工作票签发人黄某，许可人为运行部集控三值单元长黄某某，工作负责人为设备检修部锅炉本体班安全员、一类焊工A岗杨某某，工作成员为云南某电力技术咨询有限公司罗某某和王某。相关人员办理完工作票许可手续后，工作票负责人及相关管理人员总工程师、余某某在集控室进行了安全技术交底。
14 时 25 分左右，工作人员进入现场作业。工作班成员罗某某、王某准备完工器具后，在12.6 米主给水平台漏点位置开始工作；余某某站在同一平台漏点位置附近观察；杨某某在主给水平台对面84 号外置床过道位置监护。
15 时 19 分左右，运行人员在集控室及学习室内等听到外边有爆破声。稍后，工作负责人杨某某跑到集控室向值长罗某报告：正在作业的主给水电动门后放水管漏点爆开，高温高压水汽大量喷出，现场水汽弥漫，主给水平台上余某某等3 人情况不明。汇报完后，杨某某又跑回现场查看、搜寻。
15 时 20 分，集控室监盘人员发现主给水流量由743t/h快速下降至596t/h，汽包水位由-5mm降至-32mm且持续下降。
值长令锅炉快速减负荷处置。
15:22 分，锅炉给煤量由204t/h 减至 49t/h，汽包水位由-32mm快速降至-188mm。
15 时 24 分左右，听到爆破声后从学习室到现场查看的实习值长罗某剑、赵某飞等人看到作业人员罗某某（死者）从主给水平台水汽中自行爬出，行动困难，迅即上前救援。
观察罗某某露出工装外的皮肤烫伤严重，意识尚清醒，能够沟通表达，自述呼吸困难。罗某剑等人将罗某某扶至集控室门前过道处并放置到担架上，集控室值班人员采用正压呼吸器帮助罗某某缓和呼吸困难状况。罗某剑等人返回现场继续查寻，见到另一作业人员王某（伤者）从主给水平台水汽中自行走出，意识正常，观察主要是膝盖以下烫伤，行走较困难。救援人员随即将王某送至集控室观察。值长电话通知公司医务班人员到现场救治伤员，同时通知相关管理人员参与应急处置。
15 时 28 分左右，云南某公司总工程师及生产相关人员到达现场。在集控室向伤员查询相关情况时，得知余某某可能还在主给水平台上没有脱困，立即组织人员到现场搜救。
15 时 32 分，公司医务班医护人员到达集控室救治罗某某和王某两名伤员，之后公司安排专车送往云南某市926 医院，途中约16 时 30 分将伤员转移至相遇的救护车后继续送至926医院。
15 时 35 分，值长下令停炉。
15 时 36 分左右，实习值长罗某剑从锅炉0 米向上观察主给水平台端头栏杆处有人影，迅速跑回集控室报告，同时电话报告总工程师。
15 时 38 分左右，总工程师等人赶到锅炉0 米查看，发现余某某已坠落在靠近汽机房外墙一侧约1.7 米处地面，安全帽戴在头上，系绳未脱落，壳体左前部已经破损，头部左后脑有开放性伤口，观察裸露肢体部分烫伤较严重，基本无意识，尚有呼吸，迅速将其转移至附近安全区域，挪至担架上。
15 时 44 分，公司医务人员赶到0 米现场，立即将余某某送至公司医务室进行急救。
16 时 40 分，医院急救人员到达公司医务室参与抢救。
17 时 00 分，926 医院急救人员鉴定余某某已无生命体征，停止抢救。
（四）事故报告情况
9 月 14 日 15 时 45 分，向云南公司报告。
9 月 14 日 16 时 20 分，向集团公司报告。
9 月 14 日 16 时 21 分，向市应急管理局报告。
9 月 14 日 16 时 26 分，向国家能源局云南监管办公室报告。
（五）事故应急救援及善后情况
事故发生后，云南某公司立即启动应急预案，成立应急指挥机构，分工负责伤员救治、家属安抚、现场保护、事故调查、信息上报、舆情管控等工作。接到报告后，云南公司领导当即分赴医院看望伤员，到事故现场了解事故情况，布置事故现场应急救援工作；集团安全环保监察部、电力产业部相关领导及人员于9 月 15 日赶到现场，开展事故调查。
按照集团公司领导批示和工作要求，设置了云南公司、云南某公司两级值班值守人员，周密安排死者善后事宜及家属安抚,积极协调各地医疗资源，全力配合医院开展伤员救治工作。9月 22 日 12 时 34 分，罗某某在医院救治无效死亡。
截至目前，另一伤者王某伤情平稳，在院治疗逐步恢复中。
（六）事故损失
事故造成云南某公司1 名员工死亡，云南某电力技术咨询有限公司1 名人员送医治疗8 天后死亡，另 1人烫伤在治疗中。
四、事故原因分析及认定
（一）相关情况确认
1.发生事故的主给水管道平台标高12.6 米，宽度 2.9米，前端通过水泥平台与集控室连接，侧面距后端3.5 米通过钢扶梯与锅炉平台连接。平台上布置主给水管道及其旁路，主给水管道上安装一台电动截止阀及一台电动调节阀，旁路上安装一台电动截止阀及一台电动调节阀，主给水管道上安装三条放水管，汇聚一路管道排放至启动疏水母管，放水管各安装一台手动截止阀，主给水管道设三个滑动支架，旁路设一台弹簧支架和一个滑动支架。主给水管道距平台面
高度 0.43 米。（示意图见附件2）
2.调查发现，云南某电力技术咨询有限公司人员没有按规定办理入厂手续，人员入厂及作业情况均没有通知云南某公司安全监察部，没有录入承包商门禁系统。两次带压堵漏工作均由云南某公司生技部金属专责余某某联系云南某电力技术咨询有限公司人员并自行接入厂内。
3.调查发现，8 月 10 日、9 月 14 日两次带压堵漏处理过程中，工作班成员均没有按方案要求穿着防烫伤工作服，只是佩戴了防烫手套和面罩。
4.现场核查，主给水放水管已完全断裂，下部水泥平台被击穿，临近的滑动支架被高压水汽吹脱至靠汽机房墙面，注胶枪与夹具脱开，吹至靠汽机房墙面。给水平台顶端下部悬空冷再供热母管保温外护板有明显碰撞变形痕迹，和余某某事故中躲避位置、事故后坠落位置对应。
5.调阅 9 月 14 日机组运行参数，带压堵漏工作开始前没有采取降负荷、降给水压力及温度等安全预控措施，也没有维持运行参数稳定的具体措施。
6.调查事故发生后运行应急处置，15时 19 分放水管爆漏，15时 35 分锅炉 MFT，锅炉给水压力仍然维持在13.25MPa；15 时 47 分 28 秒开始关闭 8 号锅炉给水进口总电动门，15时 48 分 20 秒关闭到位，锅炉给水压力8.66MPa；15 时 47分 35 秒开始关闭 8 号锅炉给水出口总电动门，15时 53 分00 秒关闭到位。事故发生后16 分钟后给水压力未有效调整降低，28分钟后才开始隔离系统，应急处置措施不及时。
7.在 2018 年 8 号机组 C 修中对主给水电动门后放水管减薄弯头（本次事故泄漏点）采取的是用机制弯头进行更换，不符合《电力行业锅炉压力容器安全监督规程》（DL/T612-2017）第 8.2.4条“预制成形的管件或阀门对接时应在中间设直管，其长度可按下列规定选用：a)公称尺寸小于DN150 的管道，不小于150mm”的规定。由于未按规程要求中间使用直管，致使放水管刚性较大，弯头与管座对接接头的管座侧热影响区位置应力集中，易产生金属疲劳出现裂纹导致泄漏。
8.8 月 10 日第一次发现放水管泄漏，漏点为线状裂纹，在焊口上部管座侧的热影响区，距离焊口约2mm 母材处，长度约3 至 5mm。9 月 14 日带压堵漏过程中，在该裂纹位置发生断裂爆开。对爆口断面进行分析，断面为环形，焊口无损伤，对断裂爆口、管座、焊缝，以及相连弯头、直管段材质光谱定性分析，材质与20G 相符（见附件 9）。分析裂纹产生原因为放水管焊口热影响区刚性较大，弯头与管座对接接头的管座侧热影响区位置应力集中，产生金属疲劳出现裂纹，发生泄漏。
9.8 月 10 日第一次泄漏时，先采用捻压工艺处理，后使用卡具对其加固，但并未彻底消除疲劳裂纹，由于原裂纹是机械性金属疲劳所致，裂纹呈直线状，初期较短，中后期裂纹逐渐变长，并加快扩大，导致在9 月 12 日再次发生泄漏。
9 月 14 日采取对卡具注胶封堵漏点，工作时主给水压力为17.4MPa，注胶泵压力高达5MPa，在此内外力作用下裂纹扩大，直至完全断裂，由于没有对卡具固定，造成管座和放水管断开分离，高温高压水汽大量喷出。
（二）直接原因
在 8 号机组锅炉主给水管道放水管漏点处理过程中，放水管突然爆漏，高温水汽大量喷出，导致工作现场3 人不同程度烫伤，其中1 人在躲避高温水汽过程中从12.6 米作业平台坠落至锅炉0 米地面，经抢救无效死亡；1人送医救治8 天后死亡。
（三）间接原因
1.违规组织开展带压堵漏工作。在电厂最高压力等级的主给水系统发生泄漏且未做认真排查分析的情况下，违章指挥，冒险作业，连续2 次开展带压堵漏。
2.安全防护措施不落实，带压堵漏的工作班成员未穿着防烫工作服违章作业。
3.在 8 月 10 日对泄漏点进行带压堵漏时未对所用夹具有效固定，导致管子断裂后爆开。
（四）暴露问题
1.安全红线意识淡漠。对炉外管泄漏的处理，国家和行业标准均有明确的规定，《电力安全工作规程》第7.1.9 条“在锅炉运行中，不应带压对承压部件进行焊接、捻缝、紧螺丝等工作”，国家能源局《防止电力生产事故的二十五项重点要求》第6.5.5.1 条“炉外管发生漏气、漏水现象，必须尽快査明原因并及时采取措施，如不能与系统隔离处理应立即停炉”。云南某公司锅炉主给水管道放水管泄漏后，没有认真开展原因分析、风险评估，没有严格执行安全规程，没
有采取停炉消缺的处理方式，在非特殊紧急情况下，违规在最高压力等级的主给水系统带压堵漏，造成人员伤亡的严重后果。调查发现，云南某公司近年来多次开展带压堵漏，2021年以来已进行了3 次，违规作业已成常态，暴露出领导班子和各级生产管理人员安全意识淡漠，红线意识和底线思维缺失，对安全标准、规程缺乏应有的敬畏之心，随意突破制度底线。
2.安全风险管控制度标准不完善。云南某公司虽制定了《安全风险管理规定》，但制度内容没有涵盖区域风险、设备风险的相关内容，对作业任务风险只是简单的要求“建立完善作业风险数据库，各部门依据作业风险数据库在生产实际工作任务中对照落实”，没有部门和岗位职责，没有风险辨识、评估、数据库建立和管控措施执行的流程标准，谁评估、评估周期、评估原则，谁提出、谁批准，都不明确，应用过程就是从数据库中选取调用。调查发现，云南某公司风险数据库编制流于形式，照抄其他单位，作为循环流化床锅炉，没有炉内升降平台设备，风险数据库却包含有炉内升降平台搭设拆除项目，暴露出云南某公司制度标准不完善，与生产流程脱节、与实际执行脱节，缺乏可操作性和指导意义，员工不能依从标准、执行标准，制度失去应有作用。
3.员工人身安全风险分析预控执行有误区。云南某公司员工人身安全风险分析预控管理办法规定“当确定人身伤害风险程度为“高”时，严禁工作，必须将人身伤害风险程度降至为“低”时，方能进入现场开展工作”，按此规定，实际工作中已不可能存在“高”风险作业等级。调查发现，云南某公司所有员工人身风险预控本均填写为“低”风险，并按照低风险进行管控，明显不符合实际工作需要，阻碍了风险管理动态评估、分级控制的落地执行。云南某公司制度规定“工作负责人在检查所有作业组成员进行人身风险预控并在《人身风险预控本》签字确认后，方可办理开工”，调查发现，云南某电力技术咨询有限公司作业人员、运行许可人及余某某事发当天均未填写人身风险预控本，工作负责人即违规组织开工作业。工作负责人人身风险预控本评估出存在高温、灼烫伤风险，但没有制定针对性预控措施，没有对现场不穿防烫服的行为坚决制止，暴露出云南某公司员工人身安全风险分析预控制度执行不严格，日常检查评价、效果评估不严不实，人身风险预控没有起到有效管控作用。
4.高风险作业安全管控流于形式。调查发现，云南某公司没有制定高风险作业管理制度，没有编制高风险作业清单，风险数据库中锅炉、汽机、电气专业检修共104 项工作任务，均未评估出高风险任务，8月 10 日、9 月 14 日两次将极高风险带压堵漏作业定义为低风险作业，没有设置全过程视频监控，没有开展应急演练、各级管理人员均没有到过事发作业面进行监督检查，暴露出云南某公司在集团公司安全风险预控工作指导意见已经印发，明确要求对每个作业步序进行风险辨识，确定风险等级，实施分级管控的情况下，对安全风险管控依然停留在纸面上，没有强化高风险作业管控，没有按照指导意见和集团公司多次会议、文件的要求对风险预控工作扎实推进，没有切实应用到现场作业管理流程中去。
5.工作票管理不规范。云南某公司生产部门人员年龄结构偏大，其中生产岗位在编人数538 人，在岗平均年龄48.52岁，部分人员对工作票信息化平台操作不熟悉，工作票负责人不具备提票能力，持票人与提票人不符。9月 14 日带压堵漏工作票为班长提票，非工作负责人自己填写，工作负责人履责能力不足；调查发现，云南某公司生产领导、生技部专责及以上人员、运行部管理人员等均授予了各类工作票签发人资格，工作票签发人授予资格范围过广，任职条件及安全职责无法满足集团工作票管理办法相关要求，事发当天，带压堵漏工作票签发人未到事发作业面检查安全措施执行情况，工作许可人未与工作负责人一起现场确认设备状况及安全措施，票权人安全职责落实不到位；两次带压堵漏作业，外委作业人员赶赴现场均未携带防烫伤工作服等必备防护用品，现场隔离防护、个人防护等措施未得到落实，各级管理人员未及时发现问题并纠正。
6.外委队伍安全管控不严格。8月 10 日、9 月 14 日两次带压补漏外委人员均由云南某公司生技部人员接入厂里，没有通知安全环保部，没有安全协议、合同、三级安全教育培训、体检证明、录入门禁等任何入厂资料、手续，只进行了安全交底，就进行现场作业，外委队伍准入管理形同虚设；云南某公司制度规定“外委单位事先制定的“三措两案”，必须经生产技术部审查合格方能实施”，调查发现，2021年 7号汽轮机揭缸大修及抽穿发电机转子“三措两案”审核、批准均由外委单位完成，“三措两案”内容不全，危险因素辨识及控制措施表未落实到人，7号锅炉省煤器出口烟道、非金属膨胀节更换等项目，未见外委项目安全员任命通知，入厂资料中没有安全工器具清单。暴露出云南某公司对外委单位作业文件审核把关不到位，失去监管；2021年 1-8 月，云南某公司月度安全分析会、季度安委会多次指出外委队伍“十必须两严格”方面存在“外委队伍入厂资料不全、现场管控不到位、现场作业不规范、班组台账未健全及记录不完善”等相似问题，没有明确针对性管控措施，外委队伍安全管理十必须没有做好落地执行。
7.安全警示教育开展不深入。调查发现，2021年云南某公司事故责任班组设备检修部锅炉本体班及运行部运行三值安全活动没有公司领导参加的记录，运行三值班组安全活动未有效开展，9月份安全活动记录，只有班员到会签名，无活动日期和学习内容，事故调查期间，问询多名生产管理人员，不了解近期集团事故情况，云南某公司虽然在制度上规定了主要领导每月至少参加1 次联系点活动，了解、督导联系点安全生产工作的相关机制，但是联系点只到部门，没有延伸到班组，暴露出云南某公司对安全培训警示教育重视不够，措施不力，班组安全培训图形式，走过场，公司督导检查没有抓住安全培训薄弱环节在基层的牛鼻子，深入基层，深入班组，长期培训教育工作的不到位导致安全基础薄弱，为事故埋下隐患。
8.反违章工作未发挥实效。2021年云南某公司制定了零违章目标，并层层签订目标责任状进行落实，将反违章这个安全管理的重要手段，作为安全目标进行管理，与员工签订的目标责任状将发生违章列为否决条件，扣罚全部的安全环保目标奖（近万元），高额违章处罚方式，造成公司安监管理人员处罚违章压力大，不能真正落地执行，截止到8 月份，云南某公司2021 年只查处 8 起违章（其中外委人员5 次，职工 3 次），反违章体制机制不合理，安全生产监督体系未发挥应有作用。调查发现，云南某公司两次带压堵漏，作业人员长时间现场作业，安监部门却不掌握作业信息，未能对违章行为有效进行监管，暴露出云南某公司日常反违章机制存在较大漏洞，对违章行为盯得不紧、抓得不牢、看得不严。
9.隐患排查治理不系统不规范。2018年，8 号炉主给水管道疏放水管更换后，预制成形的管件对接时没有按照规程在中间设直管，检修中制造了隐患；检修后至发生泄漏，长达3 年时间，云南某公司隐患排查不全面，不细致，没有对照规程，对照同类型的7 号炉相同位置检查梳理，及时发现隐患；8月 10 日，隐患导致缺陷，发生泄漏，没有全面的分析查找泄漏产生的根本原因，没有制定针对性的技术方案，仅凭经验处理，没有及时消除隐患；9月 12 日再次泄漏，云南某公司没有吸取第一次失败的教训，盲目处理，隐患引发事故。
调查发现，云南某公司2021 年度安全生产专项整治三年行动“两个清单”，问题隐患不分，类别全部是问题，清单共11项，10 项为已经完成的项目，实际只有1 项问题和隐患，暴露出云南某公司对安全生产“双控”工作重视不够、执行不力，对隐患的排查治理流于形式，虽制度规定“各生产部门每周、班组每天至少组织一次隐患排查”，没有扎实开展，动态更新。
（五）事故性质
经调查认定，该事故是一起由于违规开展带压堵漏，处理过程中主给水放水管漏点突然断裂爆漏，高温水汽大量喷出，导致先后死亡2 人，烫伤 1 人的负主要责任一般事故。
五、事故责任认定及处理
根据《集团生产安全事故内部调查处理规定》、《集团职工违规违纪处理办法》、《集团云南电力有限公司安全工作奖惩规定》、《云南某发电有限公司安全工作奖惩管理规定》及施工合同相关规定，对事故单位和相关责任人作出处理建议如下：
（一）对事故责任单位的处理意见
1.云南某公司。安全主体责任未有效落实，风险管控流于形式，外委队伍安全管控缺失，违章指挥，侥幸冒险作业，对本次事故负主要管理责任。根据集团公司有关规定，中断其连续安全生产记录，由云南公司根据目标责任制及相关考核办法对云南某公司进行绩效考核。
2.外委单位云南某电力技术咨询有限公司。作业人员安全意识薄弱，未履行任何手续违规入厂，未制定施工措施方案，未严格落实个人防护措施，违章作业，对本次事故负直接责任。责成云南某公司对云南某电力技术咨询有限公司追责处罚，建议集团公司按照《供应商失信行为管理实施细则（试行）》对其进行处置。
（二）对相关责任人的处理意见
1.杨某某，云南某公司设备检修部锅炉检修班班组安全员，工作负责人，没有按规定严格履行工作负责人职责，对作业人员没有办理入厂手续、无焊工资质进行焊接没有提出异议和纠正；对现场安全风险管控不力，没有组织作业组成员评估风险，开展人身风险预控，未监督落实穿戴防护用品的安全措施，负主要责任，建议给予待岗培训六个月处分。
2.黄某，云南某公司设备检修部锅炉专责，工作票签发人，未严格履行工作票签发人安全职责，对工作票安全措施考虑不全面，违章降低风险管控等级，现场作业安全监管不到位，未到事发作业面检查安全措施执行情况，负直接管理责任，建议给予待岗培训六个月处分。
3.杨某某，云南某公司设备检修部锅炉检修班班长，班组安全生产第一责任人，班组安全管理不到位，班前会没有针对当天带压堵漏作业提示安全风险、安全注意事项和布置安全措施，安排的工作负责人不合理、履责能力不足，工作票办理中违章代替工作负责人提票，未到事发作业面检查检修作业情况，负管理责任，建议免去班长职务，考核绩效6000元。
4.李某某，云南某公司设备检修部锅炉专责，技术监督把关不严，作业流程管控不到位，负管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效6000 元。
5.李某，云南某公司设备检修部金属专责，金属技术监督管理工作不到位，导致锅炉高压设备泄漏为事故埋下隐患，负技术管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效6000 元。
6.杨某某，云南某公司设备检修部安全专责，总体协调部门安全监察，负责工作票管理。安全教育培训不到位，工作票执行监管不到位，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予记过处分，考核绩效5000 元。
7.张某，云南某公司设备检修部安全专责，负责机务安全监察工作。安全教育培训不到位，工作票执行监管不到位，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予记过处分，考核绩效5000 元。
8.杨某，云南某公司设备检修部安全专责，负责部门电气安全监察和应急预案培训管理工作。安全教育培训不到位，工作票执行监管不到位，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予记过处分，考核绩效5000 元。
9.李某，云南某公司设备检修部安全专责，负责外包队伍的安全监察工作。外包队伍的安全管理不到位，工作票执行监管不到位，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予行政记过处分，考核绩效5000 元。
10.唐某，云南某公司设备检修部副主任，分管部门综合和消防安保工作，安全管理工作不到位，负管理责任，建议给予警告处分，考核绩效5000 元。
11.李某某，云南某公司设备检修部副主任，分管技术监督、技术培训、设备可靠性管理，技术监督把关不严，作业流程管控不到位，负管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效6000 元。
12.陈某某，云南某公司设备检修部副主任，分管锅炉专业，对施工作业“三措两案”审核把关不严，未严格落实“三措两案”执行，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予降职处分，考核绩效8000 元。
13.普某某，云南某公司设备检修部党支部副书记（主持工作），未履行好“党政同责、一岗双责”职责，负管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效8000 元。
14.普某，云南某公司设备检修部主任，部门安全生产第一责任人，主持设备检修部行政全面工作，对外委队伍管理不到位，对施工作业“三措两案”审核把关不严，未严格落实“三措两案”执行，对现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予降职处分，考核绩效8000 元。
15.黄某某，云南某公司运行部集控三值单元长，工作票许可人，安全措施执行不到位，未按方案要求有效落实降温降压措施，未有效监督落实工作班成员按规定穿戴防护用品，事故发生后，未果断指挥迅速停机、隔离主给水管道，给人员抢救造成困难，负直接责任，建议给予待岗培训六个月处分。
16.严某，云南某公司运行部安全专责，负责电气安全监察工作及部门安全协调工作，安全教育培训不到位，工作票执行监管不到位，应急处置培训不到位，负管理责任，建议给予警告处分，考核绩效5000 元。
17.郑某某，云南某公司运行部安全专责，负责热机安全监察工作，安全教育培训不到位，工作票执行监管不到位，应急处置培训不到位，负管理责任，建议给予警告处分，考核绩效5000 元。
18.任某，云南某公司运行部副主任，分管值长组（随值长组借调生产技术部履行职责），对值长安全教育培训不到位，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予记过处分，考核绩效6000 元。
19.熊某，云南某公司运行部副主任，分管集控运行专业，对集控班组安全教育培训不到位，事故状况下的应急处置措施不到位，负管理责任，建议给予记过处分，考核绩效6000元。
20.王某，云南某公司运行部党支部书记，未履行好“党政同责、一岗双责”职责，负管理责任，给予记大过处分，考核绩效8000 元。
21.李某某，云南某公司运行部主任，部门安全生产第一责任人，主持运行部行政全面工作，组织事故状况下的应急处置措施不到位，负管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效8000 元。
22.罗某，云南某公司生产技术部当班三值值长，工作票审批人，对工作票安全措施审核把关不严，未督促按方案要求落实降温降压措施。事故发生后，未果断决策指挥迅速停机、隔离主给水管道，给人员抢救造成困难，安全监管责任不到位，负间接监管责任，建议给予待岗培训六个月处分。
23.余某某，云南某公司生产技术部金属监督主管，本次作业工作直接协调联系人和技术负责人，专业技术管理不到位，未严格落实安全技术措施，不按规定办理手续带外委人员入厂，安全意识淡薄，未穿戴防护用品，负主要管理责任，因已死亡，免于追究相关责任。
24.凌某某，云南某公司生产技术部主任工程师，协助部门主任分管运行节能技术工作，负运行技术管理责任，建议给予记过处分，考核绩效6000 元。
25.张某某，云南某公司生产技术部副主任，分管检修工作，对外委队伍管理不到位，未按规定履行外委项目安全管理程序，两次带压堵漏工作方案均由其署名编写，未严格组织落实“三措两案”执行，现场作业安全监管不到位，负管理责任，建议给予记大过处分，考核绩效8000 元。
26.赵某，云南某公司生产技术部副主任（主持工作），部门安全生产第一责任人，全面主持生产技术部行政工作，对外委队伍管理不到位，未按规定履行外委项目安全管理程序，两次带压堵漏工作方案均由其签字审核，对“三措两案”审核把关不严，未严格组织落实“三措两案”执行，违章组织开展现场检修作业，负主要技术管理责任，建议给予撤职处分，考核绩效8000 元。
27.李某某，云南某公司安全监察环保部安全主管，对外委队伍管理不到位，现场作业安全监管不到位，负安全监察责任，建议给予警告处分，考核绩效6000 元。
28.陈某某，云南某公司安全监察环保部安全主管，安全风险预控监督执行不到位，现场作业安全监管不到位，负安全监察责任，建议给予警告处分，考核绩效6000 元。
29.唐某，云南某公司安全监察环保部安全主管，安全教育培训不到位，现场作业安全监管不到位，负安全监察责任，建议给予警告处分，考核绩效6000 元。
30.曾某，云南某公司安全监察环保部副主任，未能有效监督管理各级人员严格执行安全生产规章制度，安全监管不到位，负安全监察责任，建议给予记大过处分，考核绩效6000元。
31.刘某某，云南某公司安全监察环保部主任，未能有效监督管理各级人员严格执行安全生产规章制度，安全监管不到位，负安全监察责任，建议给予降职处分，考核绩效8000元。
32.云南某公司总工程师，负责公司技术管理和技术监督体系，标准、方案、措施的审批，对安全生产工作承担业务保安责任。违规组织开展极高风险的锅炉主给水系统带压堵漏作业，先后两次带压堵漏工作方案均由其签字批准；参加9 月 14 日堵漏现场安全技术交底，在明知工艺系统及作业人员安全措施均不到位的情况下允许开工作业，对高风险作业安全管控缺失，对极高风险的带压堵漏作业按低风险作业管控，没有上报云南公司进行有效监管，负主要领导责任，建议给予撤职处分，考核绩效10000 元。
33.云南某公司副总经理，负责安全生产管理工作（9月 1 日后离厂参加集团培训），对安全生产工作履责不到位，失管失察。第一次锅炉主给水放水管泄漏后曾到现场查看，在知道可能需要由外委单位开展极高风险带压堵漏作业的情况下，没有提出有效管控要求、进行工作部署，默许工作开展；对云南某公司安全生产制度执行、隐患排查治理、外委队伍管理等督促指导和监督检查不到位，安全管理基础薄弱；对集团安全生产工作部署要求推动落实不到位，云南某公司安全风险管控、人身风险预控流于形式，负领导责任，建议给予记大过处分，考核绩效10000 元。
34.云南某公司党委副书记、总经理，协助党委书记、董事长主持公司全面工作，同为公司安全生产主要责任人，对公司安全生产工作共同承担领导责任。作为安全生产主要负责人，对企业安全生产体制机制、隐患排查、培训教育、外委队伍、风险管控、反违章等方面存在的管理问题没能深入研究解决，主持召开的月度安全生产分析会，流于形式，没有采取针对性管控措施，相同管理问题未得及时有效解决。对云南某公司安全生产管理不到位，负领导责任，建议给予降职处分，考核绩效10000 元。
35.云南某公司党委书记、董事长，主持公司全面工作，是公司安全生产第一责任人，全面负责安全生产工作。作为安全生产第一责任人，对企业安全生产体制机制、隐患排查、培训教育、外委队伍、风险管控、反违章等方面存在的管理问题没能深入研究解决；组织召开的月度安全生产分析会，流于形式，没有采取针对性管控措施，相同管理问题未得及时有效解决。对云南某公司安全生产管理不到位，负领导责任，建议给予降职处分，考核绩效10000 元。
36.云南公司安全生产部和燃料管理部主任，负责云南公司安全生产管理及监督工作。对所属企业隐患排查治理、外委队伍管理等督促指导和监督检查不到位，对集团安全风险预控工作推动落实不到位，所属企业风险预控流于形式，负管理责任，建议给予记大过处分，考核10000 元。
37.云南公司副总经理，分管安全生产工作。对云南公司安全管理统筹协调不到位，对公司所属企业督促检查不到位，未能深入推进云南公司安全风险预控和安全生产隐患排查治理工作，负领导责任，考核20000 元，建议按照有关规定进行问责。
38.云南公司党委副书记、总经理（2021年 9 月23 日后任云南公司一级业务总监），协助党委书记、董事长主持云南公司全面工作。对云南公司安全生产和所属企业管理不到位，负领导责任，考核20000 元，建议按照有关规定进行问责。
39.云南公司党委书记、董事长，主持云南公司全面工作，云南公司安全生产第一责任人。对云南公司安全生产和所属企业管理不到位，负领导责任，考核20000 元，建议按照有关规定进行问责。
六、事故防范和整改措施建议
1、提高政治站位，树牢安全发展意识，强化底线思维。云南某公司要对集团公司、云南
公司近期安全生产会议精神及下发的文件重新组织学习，认真贯彻落实相关工作要求。要深刻吸取本次事故及近期系统内外发生的安全事故教训，开展为期三个月的安全整顿活动，成立以公司党政一把手为组长的“安全生产整顿活动”领导小组，明确目标，制定方案及措施，深刻吸取本次事故的教训，针对本次事故暴露的问题，举一反三，全面开展排查，严肃整改，堵塞安全生产管理的漏洞，确保活动取得实效。活动结束云南公司要组织验收。
2、深刻吸取教训，深挖问题根源。针对事故暴露的问题，举一反三，深入开展排查，制定问题整改清单，落实责任人，明确完成时限。召开事故警示教育大会，组织开展安全生产大反思、大讨论、大排查、大整顿活动，公司领导班子及所有管理人员全部下沉班组参加、指导活动，切实整治安全生产工作不严不实的问题，补足短板差距，堵塞管理漏洞，尽快扭转安全生产被动局面。
3、健全制度体系，严格反违章管理。按照集团公司制度体系建设要求，全面梳理安全生产规章制度，进一步健全完善制度体系；建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；要健全反违章机制，开展反违章再教育，严格监督考核，以高压态势扎实抓好反违章工作，个人不违章，管理上不违章，装置上不违章，不制造违章和违规。每周至少开展一次联合纠察“三违”工作，无特殊情况，分管负责人必须参加，主要负责人每月至少参加一次。
4、强化安全风险预控管理。全面辩识、预想、研判、管控各类风险点，确定风险等级，制定有效实用的管控措施及应急机制，建立健全安全风险数据库管理机制，推行使用安全风险预控票，实现纵深防御、管控前移、源头治理；动态更新隐患排查治理清单，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，责任落实到人，推动全员参与隐患排查，坚持“隐患就是事故”的理念，
加强生产现场巡查，坚决做到“不辩识、不作业、不管控、不作业”；严格执行人身风险预控制度，落实风险预控措施，保证人身安全。结合班前、班后会、每日作业开工前安全交底，做好员工人身安全风险分析预控，各级管理人员按规定强化过程监控及奖惩考核，确保人身风险预控工作落到实处。
5、严格执行两票三制。重新全面梳理工作票三种人权限，根据工作实际重新考试审核认定；加强各级人员安全技能培训，提高安全意识、业务技能。所有生产人员重新学习《安规》和集团公司二十五项重点反事故措施等并考试合格；强化两票三制执行情况的监督检查，确保工作票三种人职责落实到位，每周开展一次工作票、操作票执行情况专项检查；对两票三制执行不
到位，监督不到位情况严格考核和问责。
6、全面加强外委队伍管理。立即开展外委队伍全面大排查，对全厂外委队伍资质、人员资质、入厂手续、合同、安全协议、保险、三级安全教育、“三措两案”、工器具、劳动防护用品等进行清单式排查，不符合集团公司外委队伍管理要求的单位和人员一律清退出场；拉网式排查所有检修及外委项目现场，重新辨识评估风险，排查隐患，即查即改，对不完成整改或未
采取可靠有效措施的一律停工整顿，审验复核合格一家复工一家；完善外委队伍管理制度及管控流程，把好入口关，强化过程监管，严肃奖惩考核。
7、加强安全教育培训。严格落实三级安全教育制度，对安全培训计划落实情况进行全面检查，确保完成率100%；严格执行安全生产联系点和事故警示教育日制度，重新梳理明确各级管理人员联系基层班组名单，严格参加班组安全日活动；加强事故案例警示教育，深刻吸取事故教训，举一反三排查治理安全隐患，防范同类事件发生。
8、强化技术监督管理。立即组织开展机炉外小管隐患专项排查，建立完善机炉外小管设备台账及管控清单，及时消除隐患，暂不能消除的隐患制定落实切实可行的防范措施，防范同类事故发生；加强技术监督管理，压实技术监督三级网络责任，及时发现和消除设备隐患，提高设备可靠性；强化检修质量管控，严格按照检修文件包、检修工艺卡等标准开展作业，强化过程管控，做到谁施工谁负责、谁验收谁负责、谁签字谁负责；加强隐患排查治理，加大投入力度，完善安全设施，改善作业环境，杜绝装置性违章。
9、严格执行“三措两案”编制、审批流程，各级审批人员严格把关，谁审批谁负责、谁签字谁负责，对于不按施工方案施工，尤其是安全措施不落实的现场一律停工整顿。
10、认真吸取云南某公司“9.14”事故教训，在集团云南电力有限公司所属各单位开展安全生产“大反思大检查大讨论”专项治理活动。
附件1 事故现场图片资料
附件 2运行参数