青羊区东原时光道三期项目“2016·6·15”高坠一般事故调查报告

2016年6月15日7时30分左右，由四川闳骐建筑工程有限公司（以下简称闳骐建筑公司）承建的青羊区万家湾村东原时光道三期项目工地，一名工人在项目3号楼作业时，从22层窗台坠落至地面当场死亡，直接经济损失约180万元。这是该项目继2016年4月25日后发生的又一起一般生产安全事故。

  依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）和市政府安委会关于《成都市生产安全一般事故提级调查处理及挂牌督办办法》（成安委〔2015〕39号）相关规定，2016年6月16日，市安监局牵头成立了以副局长张勇为组长，市监察局、市建委、市总工会和青羊区安监局相关负责人参加的青羊区东原时光道三期项目“2016·6·15”高坠一般事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行提级调查。

事故调查组按照“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目工程概况。

东原时光道三期项目位于青羊区万家湾村4、5组之间，总建筑面积149714㎡，合同金额2.3亿元，建设工期720天，建设单位为成都致方置业有限公司。该项目经青羊区发改局批准立项，并于2013年12月完成备案，2014年9月10日开工建设。截止目前，该项目主体工程已完工，正处于装饰装修施工阶段。

2015年7月13日，闳骐建筑公司（甲方）与成都齐能保温材料工程有限公司（以下简称齐能保温工程公司、乙方）签订《东原时光道三期外墙内保温工程专项分包合同》，乙方专项分包东原时光道三期2、3、4、5、6号楼保温工程。合同约定，甲方现场管理人员对项目安全文明施工等进行现场监督；乙方人员要按规定佩戴安全帽，高处（危险）作业要系挂安全带等事项。

（二）事故有关单位情况。

1. 施工总承包单位情况。项目总承包单位为闳骐建筑公司，成立于2009年2月9日，注册资本金5600万元。该公司系民营建筑施工企业，由吴小飞（占股87%）、夏鸿雁（占股8%）、曾红（占股5%）三名股东组成，夏鸿雁任公司总经理、法定代表人，负责行政和财务管理工作；吴小飞是公司的实际控制人、任公司副总经理，负责项目工程和技术；邵景山（曾红丈夫）任公司副总，分管质量安全。公司位于成都市武侯区燃灯寺路6号，具有房屋建筑工程施工总承包贰级资质，安全生产许可证编号为（川）JZ安许证字〔2009〕000506号。该公司是“4·25”事故的主要责任单位，被青羊区安监局处罚款23万元。

2.专项分包单位情况。项目外墙内保温工程施工单位为齐能保温工程公司，该公司系自然人独资企业，成立于2006年4月10日，法定代表人、总经理王建国，注册资本金1000万元，公司位于成都市武侯区一环路南一段6号，具有防水防腐保温工程专业承包贰级资质，安全生产许可证编号为（川）JZ安许证字〔2008〕000633号。项目负责人为刘贵友。

3.工程监理单位情况。东原时光道项目监理单位为四川正菱建设监理咨询有限公司（以下简称：正菱监理公司），　　该公司成立于1999年12月27日，法定代表人陈正南，注册资本金300万元，公司位于四川省绵阳市涪城区泗王庙巷28号，具有房屋建筑工程监理甲级资质,项目总监为李建臣。该公司是“4·25”事故的重要责任单位，被青羊区安监局处罚款21万元。“4·25”事故后，正菱监理公司加派了现场监理人员，加大了施工现场检查巡查力度，督促施工单位开展了隐患排查治理，先后召开了6次监理例会，制作周安全检查记录8份，发出安全监理通知单7份，整改安全隐患38项。  

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2016年6月15日7时左右，齐能保温工程公司作业工人张继辉、郭莲英夫妇以及其他3名工人按照公司安排到项目3号楼22层进行外墙内保温施工作业。其中，张继辉、郭莲英夫妇负责该楼层4号房的室内墙面抺灰作业。夫妇两人共同将主卧室左侧墙面抺上保温砂浆，张继辉用木靠尺找平墙面，郭莲英上到飘窗台，对飘窗周边墙面进行抺灰。7时30分左右，正在作业的郭莲英身体失稳，从漏空的窗框中间坠落至地面。

（二）事故应急救援情况。

事故发生后，张继辉急忙下楼搜救。同时，项目部材料员在库房作业，突然发现有人从高处坠地，立即电话报告项目管理人员。众工友及项目负责人先后赶到事故现场，立即展开应急救援，“120”急救车到达现场后，随车医生确诊郭莲英已经死亡。

接到事故报告后，市安监局、市建委和区安监、公安及苏坡街道办事处等部门相关负责人迅速赶赴事故现场，组织事故调查和善后处置工作。

（三）事故现场情况。

死者生前作业点位于项目3号楼22层第4号房主卧室飘窗处，飘窗尺寸为长180cm、宽60cm、高185 cm，飘窗西侧墙面上部有新抹砂浆痕迹。飘窗洞口已安装塑钢窗框，塑钢窗由一扇主窗和两侧的副窗组成，窗子未安装玻璃，无警示标志。飘窗台离楼地坪高45 cm，近地坪侧窗台设有高65cm的防护栏杆。室内地面有大量新拌砂浆和抹灰工具，墙面新抹砂浆尚未凝固。死者坠落点位于3号楼22层4号房南侧地面，身体距墙基约5米，头戴安全帽，脚穿水靴，身上未系安全带。

（四）事故伤亡和善后处理情况。

该事故造成1人当场死亡。死者郭莲英，女，45岁，汉族，项目外墙内保温作业普工，四川省珙县巡场镇白家村5组人。2016年3月7日进场，接受过三级安全教育。

2016年6月17日，死者遗体火化。死者亲属已与闳骐建筑公司达成赔偿协议并获得赔偿，善后工作结束。

三、事故原因及性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因。作业人员高处临边作业未系挂安全带是导致此次事故发生的直接原因。　　

2.间接原因

（1）齐能保温工程公司施工现场管理不到位，对作业人员安全教育和技术交底不到位，作业人员违章作业，是造成这起事故的主要间接原因。

（2）闳骐建筑公司施工现场检查督促不到位，对分包单位管理和技术交底不到位，未及时发现并纠正作业人员未系挂安全带的违章作业行为；未认真吸取项目“4·25”事故教训，施工现场隐患排查治理不到位，未安装玻璃的窗框洞口无防护措施和警示标志，是造成这起事故的重要间接原因。

（三）事故性质。

经调查认定，青羊区东原时光道三期项目“2016·6·15”高坠一般事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）对相关责任人员处理建议。

1. 郭莲英，齐能保温工程公司工人。高处临边作业不系挂安全带，属于违章作业。对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不作责任追究。

2. 刘贵友，齐能保温工程公司现场负责人。施工现场管理不到位，对作业人员安全教育和技术交底不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第二、第五、第六项和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，对这起事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项之规定，建议暂停其安全生产任职资格3个月，并处罚款12000元。

3.王建国，齐能保温工程公司法定代表人、总经理。安全管理不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对施工现场安全隐患排查整治督促检查不力。其行为违反了《安全生产法》第十八条第三、第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对这起事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对其处上一年年收入30％（62035.5）的罚款。

4.吴小飞，闳骐建筑公司实际控制人、公司副总经理兼项目经理。安全管理不力，施工现场检查督促不到位，对分包单位管理和技术交底不到位，未及时发现并纠正作业人员未系挂安全带的违章作业行为；未认真吸取项目“4•25”事故教训，施工现场隐患排查治理不到位，未安装玻璃的窗框洞口无防护措施和警示标志，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三、第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对这起事故的发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对其处上一年年收入30％（74442.6）的罚款。

（二）对相关责任单位处理建议。

1.齐能保温工程公司。施工现场管理不到位，对作业人员安全教育和技术交底不到位，作业人员违章作业，违反了《安全生产法》第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款、第二十七条之规定，对这起事故的发生负有主要管理责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议处以罚款21万元。

2.闳骐建筑公司。施工现场检查督促不到位，对分包单位管理和技术交底不到位，未及时发现并纠正作业人员未系挂安全带的违章作业行为；未认真吸取项目“4•25”事故教训，施工现场隐患排查治理不到位，未安装玻璃的窗框洞口无防护措施和警示标志，违反了《安全生产法》第三十二条、第三十八条第一项、第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第一款、第二十七条之规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议处以罚款35万元。

3.正菱监理公司在此起事故中无明显责任过错，建议不作责任追究。

五、事故防范措施建议

各事故相关单位，要认真吸取事故教训，举一反三，切实加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。

（一）齐能保温工程公司要严格落实企业安全生产主体责任，切实加强施工现场管理，进一步完善安全防范措施，及时排查治理安全隐患，加大教育培训力度，着力提高作业人员安全意识，打击违规操作和违章作业行为，杜绝盲目蛮干，确保施工安全。

（二）闳骐建筑公司要认真吸取事故惨痛教训，严格施工现场管理，落实工程建设强制性标准。加大对作业人员的教育培训和技术交底力度，及时制止并纠正违章操作和违反劳动纪律行为。认真排查整治施工安全隐患，对临边、洞口等易发生高处坠落的场所，必须防护到位。加大分包队伍管理，特别是施工后期要重点做好交叉作业管理，防范施工管理死角和安全防范措施不到位引发生产安全事故。

（三）正菱监理公司要进一步履行监管职责，切实加强施工现场监理，督促施工单位加强施工现场隐患治理，切实纠正违章作业行为。

（四）成都致方置业有限公司要切实加强项目建设管理，督促各参建单位深刻汲取事故教训，举一反三，全面排查整治各类安全隐患，确保各项安全措施到位，整改落实到位，杜绝类似事故发生。

     东原时光道三期项目“2016·6·15”高坠一般事故调查组

　　　　　　　    2016年7月18日