成都天府国际机场“11•23”一般放炮事故调查报告

2017年11月23日9点25分许，成都天府国际机场地基处理及土石方工程一标段施工区域内，深圳市华西工程爆破有限公司（以下简称深圳华西爆破公司）作业人员在爆破作业过程中突发爆炸事故，造成1人当场死亡，1人重伤（送医途中死亡），3人轻伤。

依据《安全生产法》、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）和市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）及市政府安委会《关于印发〈成都市生产安全一般事故调查处理及挂牌督办办法〉的通知》（成安委﹝2015﹞39号）相关规定，2017年11月27日，市安监局牵头成立以副局长叶永清为组长，市监察局、市建委、市公安局、市总工会、成都天府国际机场建设现场指挥部和成都高新区管委会相关负责人参加的天府国际机场“11·23”一般放炮事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。同时，事故调查组邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定，天府国际机场“11·23”一般放炮事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

　 （一）事故经过

2017年11月23日7时许，深圳华西爆破公司工程爆破项目技术负责人苏庆率爆破班组罗成、吴作证、吴洪伟、陈南才、周利均等9人分乘两车到达施工现场，与先前到达的炸药运送车辆汇合后，保管员罗成将炸药进行了分发，并由爆破员将其放置在已打好的爆炸孔旁。8时许，雷管运送车到达，罗成让吴作证和另一名工人将雷管分发给爆破员。9时20分左右，两名爆破员在装药点附近发现前期施工遗留的盲炮，立即报告苏庆。9时25分许，苏庆通知吴作证到现场处置，当吴作证携带起爆器进入爆破现场，会同苏庆对盲炮进行处置时，突然发生爆炸，冲击波将苏庆、吴作证抛离爆心约15米和30米，致吴作证当场死亡、苏庆受重伤，爆炸产生的飞石击中吴洪伟、陈南才、周利均3人，致其受伤。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工友立即组织救援，距爆心最近的保管员罗成立即报告了项目负责人，并将散布在外的雷管收集到临时保管箱内，爆破组驾驶员拨打了“120”急救电话，同时，工友将重伤的苏庆急送草池镇卫生院抢救，由于伤势过重，苏庆在送医途中死亡。120急救车到达后，确诊吴作证已死亡，并将3名伤员接往草池镇卫生院救治。成都高新公安分局草池派出所接警后，迅速进行处置，民警到达现场后，立即对中心现场进行封控保护，控制了现场1名监理员和2名爆破工人，提取了现场监控等相关证据资料，开展了现场勘查工作。市安监局、市建委、市公安局和高新区管委会接到事故报告后，立即派相关负责人赶赴事故现场，指导事故调查和善后处理工作。

（三）人员伤亡善后和直接经济损失情况

事故共造成2人死亡、3人受伤。11月25日、27日2名死者亲属获得赔偿，死者遗体火化；11月26日，3名伤者出院。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约320万元。

二、项目情况

（一）项目基本情况

成都天府国际机场总规划面积49.2平方公里，近期规划面积21.3平方公里，包括“两纵一横”三条跑道，预计2020年投入使用。建设单位为四川省机场集团有限公司，施工总承包单位为中国华西企业有限公司，监理单位为北京中企建发监理咨询有限公司，监管机构为民航专业工程质量监督总站（西南地区监督站）。  

成都天府国际机场地基处理及土石方工程01标段石方爆破工程是天府国际机场跑道建设的重要组成部分，占地165万平方米，爆破方量约400万立方米，其中事故标段石方爆破方量约为110万立方米。施工总承包单位中国华西企业有限公司，专业分包单位深圳华西爆破公司，爆破专业监理单位四川顺力爆破工程有限公司（以下简称顺力爆破公司），爆破工程专业监管部门市公安局。深圳华西爆破公司按照《爆破安全规程》要求，委托四川铁建爆破工程有限公司对其编制的《成都天府国际机场地基处理及土石方工程01标段石方爆破工程爆破方案设计书》进行安全评估，确认该项目的爆破作业属于C级爆破。经评估，爆破方案设计书有效。

（二）事故现场情况

1.现场勘验情况。事故现场位于西一跑道东南侧，一标段爆破区域中部，爆心周围散布着大小不等的碎石，辅助装填炸药的竹制炮棍掉在地上，现场摄像机倒放在爆心一侧，爆破用起爆器已摔坏；爆炸点周边分布着前期钻设完成的167个炮孔，炮孔孔径为90mm，深度约5.5m，采取矩形布孔方式，孔距约2.8m，排距约2.5m，设计单孔装药量为18kg—19.2kg。爆破员吴作证倒在爆破警戒区外（距爆炸点约30m），当场死亡，安全帽掉在地上；苏庆横趟在爆破警戒区内，距离爆炸点约15m，上衣口袋内有手机一部，其佩戴的安全帽已脱落。

    2.技术分析结论。经调查取证，此次爆炸是由于深圳华西爆破公司现场作业人员违章作业引发，其具体的违章行为有：一是爆破作业人员未在装药前进行验孔检查；二是发现盲炮后，未划定警戒范围、设置警戒，擅自进行处置；三是处置盲炮时未疏散人员，未使用专用检测仪器检测；四是爆破作业人员违规将起爆器带入装药作业现场，爆破作业技术负责人违规将手机带入爆破现场。

（三）作业人员持证及备案情况

死者：

1.苏庆，项目经理兼爆破作业技术负责人，具有公安部门核发的爆破工程技术人员安全作业证，作业级别：中级，I（D）。证号：44JSZ0766，有效期至2019年9月。

2.吴作证，爆破作业工人，具有公安部门核发的爆破作业人员许可证，证号：4403000101863，有效期至2020年7月。

伤者：

1.吴洪伟，爆破作业工人，具有公安部门核发的爆破作业许可证，证号：4403000200355，有效期至2020年5月。

2.陈南才，爆破作业工人，具有公安部门核发的爆破作业许可证，证号：4403000101779，有效期至2020年5月。

3.周利均，爆破作业工人，具有公安部门核发的爆破作业许可证，证号：4403000200356，有效期至2020年5月。

上述人员均在市公安局治安支队备案，并接受了深圳爆破公司的三级安全教育和技术交底。

三、相关单位（部门）履职情况

（一）深圳华西爆破公司。与施工总承包单位签订了《爆破施工合同》，施工单位和技术人员、爆破作业人员资信符合要求，且经公安部门审核通过。按规范要求编制了《爆破施工组织设计方案》、《爆破安全管理措施》，经安全评估单位评估通过。对施工人员进行了安全教育和技术交底。项目主要负责人违章作业，严重违反《爆破安全规程》导致事故发生。

（二）顺力爆破公司。与施工单位签订了《爆破工程安全监理合同》，单位资质和监理人员资信符合要求，且经公安部门审核通过。对施工单位编制的《爆破施工组织设计方案》、《爆破安全管理措施》进行了审核，编制了《安全监理规划及实施细则》。对施工单位爆破后的安全检查和盲炮处理监督检查不到位。

（三）成都市公安局治安支队。市公安局治安支队对该项目爆破作业项目许可工作中，按照《民用爆炸物品安全管理条例》和《爆破作业项目管理要求》（GA991）的相关规定，对爆破作业单位报送的爆破作业项目申请进行审查，第三方机构对爆破设计方案是否与级别相符和第三方出具的《安评报告》合法有效性进行了审核把关，并督促高新公安分局草池派出所严格按照审批的设计方案对爆破作业单位开展检查监督。会同成都天府国际机场建设现场指挥部出台了《天府国际机场民爆管理工作沟通机制》等一系列规章制度，明确各方职责任务、规范操作流程，并成立了爆破领导小组，对机场爆破作业项目进行统一协调；建立了集中教育制度、安全管理制度、爆破作业人员资格审查等管理制度，形成每日监管情况通报、每周五召开例会等工作措施。加强教育培训，采取多种形式定期对企业和从业人员开展法律法规宣讲及操作规范培训。自机场项目动工以来，公安机关共对7家涉爆单位的炸药临库和爆破现场检查150余次，后台检查爆破单位现场作业情况270家次，收集各类隐患问题4类29处，下发各类“整改通知书”13份，对3家涉爆企业进行了经济处罚和停工整改，共处罚款55万元。

（四）中国华西企业有限公司。具有建筑施工总承包特级及机场场道工程专业分包一级资质，无爆破工程资质，负责项目的土建施工工作。2017年2月21日，中国华西企业有限公司（甲方）与深圳华西爆破公司（乙方）签订《爆破施工合同》，合同明确双方的工作职责，甲方为乙方提供可供爆破的作业面，及时清理爆破施工后产生的碎石、爆渣，协助乙方现场警戒和清场工作。乙方承担爆破作业，并按规范要求编制爆破施工组织设计方案、爆破安全管理措施，负责方案的上报审批、安全评估，并接受专业监理和公安机关的监督。

四、事故原因分析、事故性质及等级

（一）事故直接原因

深圳华西爆破公司爆破作业人员违章作业，用起爆器代替专用仪器检测盲炮雷管引发爆炸，是造成这起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.深圳华西爆破公司安全管理机制不健全，安全教育不到位，项目主要负责人带头违反安全操作规程，是造成这起事故发生的主要间接原因。

2. 顺力爆破公司未督促施工单位对爆破后的作业现场进行有效的检查，未能及时发现并制止现场违规作业行为，是造成这起事故发生的重要间接原因。

（三）事故性质及等级

根据《安全生产法》认定这是一起安全生产责任事故。根据《生产安全生产事故报告和调查处理条例》 规定，确定事故等级为一般事故。

五、 事故单位存在的主在问题

　（一）深圳华西爆破公司存在的主要问题。

1.从业人员安全生产遵章守纪意识淡薄，项目主要负责人带头违反操作规程，将起爆器和手机带入盲炮处置现场，其行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款。

2.爆破作业安全生产制度落实不到位，未在爆破作业后对爆破现场进行检查，导致施工现场盲炮遗留；盲炮处理不合理，未设置警戒区，撤离周边作业人员，未使用专用检测仪器对雷管进行检测，违反了《爆破安全规程》（GB6722－2014）第6.8.2.1条、第6.9.1.1条、第6.9.1.2条。

（二）顺力爆破公司存在的主要问题。

未督促施工单位对爆后现场进行有效检查，导致施工现场盲炮遗留，未能及时发现并制止现场违规行为，违反了《爆破安全规程》（GB6722－2014）第6.8.2.1条和《建设工程安全生产管理条例》第十四条。

六、对有关责任人员和单位的处理意见

 根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

（一）因在事故中死亡，免于责任追究人员。

1.苏庆，深圳华西爆破公司项目经理兼技术负责人。未制止爆破作业人员将起爆器带入盲炮处置现场；未疏散人员、划定警戒范围、设置警戒；将手机带入爆破作业现场，指挥爆破员冒险作业，对事故发生负有直接责任。

2.吴作证，深圳华西爆破公司爆破作业工人。安全意识淡薄，在未采取有效安全防护措施的情况下，未使用专用检测仪器，冒险对盲炮进行处置，对事故发生负有直接责任。

（二）建议给予行政处罚人员。

1.张登，深圳华西爆破公司法定代表人。安全管理不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对爆破作业现场安全隐患的排查整治督促检查不力，组织实施本单位安全生产教育和培训不到位，其行为违反了《安全生产法》第十八条第三、五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对这起事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，对其处上一年年收入30％的罚款。

2.谭能书，顺力爆破公司项目总监。履职不到位，未督促施工单位对爆后现场进行有效检查，导致施工现场盲炮遗留，未能及时发现并制止施工单位违规处置盲炮的行为，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第四条第二款之规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第一项的规定，对其处以罚款。

（二）对相关责任单位的处理建议。

1.深圳华西爆破公司。从业人员遵章守纪意识淡薄，项目主要负责人带头违反操作规程，将起爆器和手机带入盲炮处置现场；爆破作业安全生产制度落实不到位，未在爆破作业后对爆破现场进行检查，导致施工现场盲炮遗留；盲炮处理不合理，未设置警戒区，撤离周边作业人员，未使用专用检测仪器对雷管进行检测，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、《爆破安全规程》（GB6722－2014）第6.8.2.1条、第6.9.1.1条、第6.9.1.2条的规定 ，对这起事故的发生负有主要管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，对其处以罚款。

2.顺力爆破公司。未督促施工单位对爆后现场进行有效检查，导致施工现场盲炮遗留，未能及时发现并制止施工单位作业人员违规处置盲炮的行为，违反了《爆破安全规程》（GB6722－2014）第6.8.2.1条和《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对事故的发生负有重要管理责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，对其处以罚款。

3.中国华西企业有限公司。爆破作业属于特殊作业，根据《爆破安全规程》爆破设计施工、安全评估与安全监理应由具备相应资质和从业范围的爆破作业单位承担，爆破设计施工、安全评估与安全监理负责人及主要人员应具备相应的资格和作业范围的明确规定，中国华西企业有限公司无爆破工程资质，其从业人员无相应的管理资格，其爆破工程分包合法有效，与深圳华西爆破公司签订的合同合法有效，双方明确了各自的职责，在这起事故中无明显责任过错，建议不作责任追究。

4.市公安局。作为爆破工程的法定监督主体，依法依规对项目工程进行审查和监督，在这起事故中未见失职、渎职行为，建议不作责任追究。

七、事故防范措施建议

各事故相关单位要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。

（一）深圳华西爆破公司要切实履行安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，配齐配强各级安全管理人员；要强化爆破作业施工现场管理，认真组织安全检查巡查，及时排查整治施工现场安全隐患；要从严落实《爆破安全规程》所规定的“施工流程、爆破器材现场检测、加工和起爆方法、盲炮处理”等相关规定，严格落实爆破作业安全操作规程和安全防护措施，杜绝违章冒险作业和野蛮施工行为。

（二）顺力爆破公司要切实加强爆破作业现场安全监理，强化施工现场的安全监管和巡查检查，及时发现并督促施工单位整治安全隐患，从严落实重大危险点源作业安全技术标准和安全强制性措施，把牢施工组织设计方案审核、重大风险源辨识管控等关键环节，严格落实危险作业安全监管规定，确保安全生产。

（三）中国华西企业有限公司要切实加强施工总承包的牵头作用，督促各分包单位落实主体责任，加强员工安全教育，加大施工现场隐患排查治理力度，防范类似事故再次发生。

（四）四川省机场集团有限公司要严格履行建设业主的安全管理职责，严格落实安全生产各项规章制度，认真组织制定危险作业现场施工安全措施，进一步强化项目安全管理；要督促各参建单位全面排查整治各类安全隐患，确保安全经费到位，各项安全措施到位，隐患整改落实到位，杜绝各类安全生产事故的发生。