井冈山电厂“11.7”事故通报

井冈山电厂在组织实施锅炉受热面检修过程中发生了“11·7”人身伤亡事故，造成 1 人死亡。

（附图1：非事故现场）

井冈山电厂 1 号机组于 10 月 20 日进入 C 修，施工单位为山东电建一公司。2021年11 月 7 日 14:30 左右，山东电建人员李宝祥等 3 人进入炉膛进行割管清洁度检查。15:00 左右，李宝祥被上方掉落的管排砸中左侧颈部造成严重挫伤。现场人员立即报告并启动人身伤害事故应急预案实施现场救护。15：30 左右，救护车将李宝祥送至青原区人民医院抢救，15:56 确认抢救无效死亡。电厂第一时间按“三个渠道”如实向上级公司和相关地方行政主管部门汇报事故，并全力配合开展现场调查和善后处理工作。

二、 事故原因初步分析

1．直接原因：在切割水冷壁管排时，黄登学、何生国 2人对作业风险缺乏足够认知，未对危险区域的安全风险进行有效辨识，未严格按施工方案作业，在未采取可靠措施固定被切割管排的情况下进行切割作业，严重违章，导致管排突然坠落伤人，是造成本次事故发生的直接原因。

2．间接原因：伤亡人员李宝祥安全意识淡薄，擅自进入他人作业区域；与李宝祥一道进入炉膛的何生太、廖锴未起到相互监护作用，没有及时提醒和制止身边的不安全行为；电厂和外包单位相关安全管理人员未全面履行安全监管职责，没有及时发现可能存在的安全隐患，是造成本次事故发生的间接原因。

（附图2：非事故现场）

三 、 暴露的问题

一是 反违章管理不到位。炉外切割管排的作业人员未按专项施工方案作业，严重违章；炉内检查人员擅自进入重大风险作业区域，严重违章。事后检查时还发现，炉内脚手架搭设不规范，验收不严格，存在平台内侧与水冷壁墙的间距过大，脚手架平台外侧护栏间距过大，炉膛人孔门内侧未设置遮挡等装置性违章。没有制定本项目风险分级管控措施，存在管理性违章。

二 是施工组织不合理 。本次炉内共有 71 根水冷壁管需要切除更换，工作量并不繁重，但因步序安排不合理，切割和检查同步进行，在存在交叉作业风险的情况下，未及时补充完善有关安全防范措施。

三 是 施工方案执行 和监督检查不严格 。水冷壁更换专项方案中明确规定了先固定后切割的作业顺序，但作业人员黄登学、何生国 2 人在实际工作时未严格执行，而是在切割基本完成后再进行挂钩固定，且没有人发现并制止，最终管排失控坠落。反映出各级管理人员责任制落实不到位，现场监督检查存在失位，关键节点风险把控和旁站监督工作缺失。

四是外包管理 短板明显。 伤亡人员李宝祥属外包单位劳务用工人员，入厂资质审查、安全教育培训不充分、质量不高，其安全意识淡薄，自防自保技能不满足现场工作要求；站班会流于形式，工作负责人针对关键节点的安全技术措施交底不够具体，作业面的负责人未能结合当天工作实际开展风险辨识、布置并检查防控措施。

五 是现场监管不全面。专业技术人员、工作联系人和安全监督管理人员工作技能不高，未能及时识别风险、排查隐患，对存在重大风险的作业区域未能增加旁站监督，从而未能发现该处隐患，未能预防事故的发生。

 六是作业环境不完善。本次炉内作业现场未设置足够的照明，经事后检查发现炉内整体照明偏弱，一定程度上影响了现场作业人员风险辨识。

四 、整改措施

一是 对炉内作业全面停工整顿。立即停止炉内作业，全面停工整顿，召开事故原因分析会，并对所有外包人员重新进行入厂资质审核、安全再教育再培训，切实提高外包队伍安全意识和技能。

二是立即开展全厂安全警示教育。深刻反省，全厂重新学习上级保电保供及集团公司关于加强安全工作的紧急通知，逐条对照检查，从触及灵魂深处的痛点开始重新审视，重新梳理，开展安全大检查，必须经检查评估合格后再有序复工。

三 是全面加强风险管控。针对 C 修风险加强分级管控，重点区域加强旁站监督，增加炉内检修照明，完善炉内作业风险看板，完善风险预控措施，并全面做好其他作业现场的风险提示工作，确保风险可控在控。

四 是组织完善施工方案。组织各专业重新审核调整炉内检修施工方案，明确炉内水冷壁须全部切割完后再进行检查验收，避免交叉作业风险。细化切割和转运管排的具体工序和要求，水冷壁必须打孔穿钢丝绳进行固定与吊装，增加重要步序的停工待检点，保证作业安全规范。

五 是全面 开展隐患大排查。进一步完善各作业点现场安全措施和技术措施，重点增设炉膛内部防坠网、增加拦腰杆减小空档、内外侧增加防护网，并着力加强作业现场监护和反违章管理。

六 是全面 开展作业人员梳理评估。对所有外包单位、人员进行全面评估，坚决清退不能胜任作业要求的单位及人员，另外调派得力熟练人员；严格落实每日站班会制度，加强站班会的监督管理，对重大作业区域实施全程旁站监督，切实堵塞外包工程管理漏洞，提高外包规范化管理水平。