张家港恒昌新型建筑材料有限公司 “8·8”触电事故调查报告

2017年8月8日22时40分左右，张家港恒昌新型建筑材料有限公司(以下简称“恒昌公司”)制粉车间2500高炉水渣堆场发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故相关情况 

　　1．恒昌公司位于江苏扬子江国际冶金工业园（锦丰镇九龙港西路西侧），法定代表人高永生，主要负责人李建忠，企业类型为有限责任公司（台港澳与境内合资），注册资本10500万美元，企业成立于2002年6月，经营范围：采用资源再生及综合利用技术，生产矿渣粉等新型建筑材料；销售自产产品。 

　　2．事故地点：恒昌公司制粉车间2500高炉水渣堆场。 

　　3．现场勘查情况：恒昌公司制粉车间2500高炉水渣堆场有东、西两台落地行车。其中，东侧一台行车的抓斗放于水渣堆场地面上，抓斗里有水渣，水渣上有一只红色安全帽，安全帽上有“张某”两字，抓斗顶部有数根焊条及1把焊钳。抓斗西侧地面有1只焊帽、2只工作鞋、1付手套，旁边有割刀。水渣堆场地面有水迹，焊帽、工作鞋和手套均受潮。事故当事人用的交流电焊机（BX1-500F-3）在抓斗北面的简易棚内，电压为两相380V。电焊机电源来自旁边的电箱，电箱总开关品牌为浙江人民电器RDM1-250L，电焊机分开关品牌为德力西DZ47，均为普通开关，不具有漏电保护功能。电焊机电源线是三线制(2根相线1根接地线)，开关侧接地线连接正常，电焊机侧接地线悬空电焊机对外壳绝缘不良。在通电状况下，电焊机外壳带电。电源线多处老化破损。 

　　4．专家意见：事故调查组邀请了刘德珩、戴晓东两位电气专家一起参与事故调查，经专家现场勘查及对相关人员进行询问，专家组认为：电箱总开关、电焊机分开关均为普通开关，不具有漏电保护功能。电焊操作者电焊作业时，因电源进线与外壳绝缘不良，整个电焊机直接带电，形成“相线搭壳”。又因电焊机接地线悬空，空气开关无法跳闸。操作者未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，直接导致触电事故的发生。 

　　二、事故经过及事故救援情况 

　　2017年8月8曰22时15分左右，恒昌公司制粉车间甲班班长牛力涛向检修班班长向军汇报，制粉车间2500高炉水渣堆场的两台行车有故障需维修。因检修班工作时间为长白班，夜里车间出现的小故障由生产班自行解决，故向军让甲班先行维修。后牛力涛带领立磨操作工张某一同去维修水渣堆场行车。在查看水渣堆场东行车后，发现东行车抓斗钢丝绳脱槽，卡在两个滑轮边缘。因水渣堆场乙炔瓶没有乙炔气，牛力涛与张某商量后，决定用电焊将滑轮割掉。牛力涛先爬上抓斗准备电焊时，张某看见牛力涛鞋子湿了，就让牛力涛下来，自己爬上抓斗进行电焊。 

　　22时40分左右，张某在抓斗上电焊时突然喊“有电”，站在抓斗下监护的牛力涛立即拉焊把线，但未能扯开，遂跑到抓斗北面的简易棚处将电焊机电箱电源开关关掉。牛力涛与工友将安全带解开，并将张某放至地面，对其进行心肺复苏。后“120”救护车将张某送锦丰人民医院抢救，但经医院抢救无效死亡。 

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

　　本次事故造成一人死亡，死者张某，男，1988年2月生，徐州新沂人。事故直接经济损失85万元。 

　　四、事故原因分析及事故性质 

　　1．事故的直接原因：电焊操作者电焊作业时，因电源进线与外壳绝缘不良，整个电焊机直接带电，形成“相线搭壳”。操作者未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，同时电焊机接地线悬空，空气开关无法跳闸，直接导致触电事故的发生。 

　　2．事故的间接原因：恒昌公司特种作业安全管理不足，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位；未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 

　　3．事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。 

　　五、事故责任分析及处理意见 

　　1．立磨操作工张某，未取得电焊工安全操作证，违章作业导致事故的发生。张某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。 

　　2．班长牛力涛，组织无证电焊工进行电焊维修作业，未组织对电焊机开展事故隐患排查，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未及时制止作业现场违章作业，对作业现场安全管理不到位。牛力涛对该事故的发生负有管理责任，建议恒昌公司按企业相关规定进行处理。 

　　3．制粉车间电气主任盛菊兵，未组织对电焊机开展事故隐患排查。盛菊兵对该起事故负有管理责任，建议恒昌公司按企业相关规定进行处理。 

　　4.制粉车间设备主任黄鹤，未组织对电焊机开展事故隐患排查，对设备检修安全管理不到位。黄鹤对该起事故负有管理责任，建议恒昌公司按企业相关规定进行处理。 

　　5．制粉车间主任杨志军（中共党员），未组织对电焊机开展事故隐患排查，督查、检查车间安全生产工作不力。杨志军对该起事故负有管理责任，建议恒昌公司按企业相关规定进行处理。建议纪检监察机关对其追究党纪责任。 

　　6.恒昌公司主要负责人李建忠（中共党员），未认真履行安全职责，督促、检查单位安全生产工作不到位。李建忠对该起事故负有领导责任，建议安监部门对其依法进行行政处罚。建议纪检监察机关对其追究党纪责任。 

　　7．恒昌公司执行国家安全生产法律法规不严，特种作业人员未取得安全操作资格证就上岗作业，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。恒昌公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　1．恒昌公司必须深刻吸取“8·8”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，认真开展各类安全生产专项检查和日常隐患排查治理，及时发现和消除各类事故隐患。 

　　2．恒昌公司要进一步加强对职工的安全生产教育和培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。严格排查特种作业人员持证情况，特种作业人员必须持证上岗。

　　“8·8”触电事故调查组

　　2017.11.30