昆山高新区昆山泰发机械制造有限公司“9.30”物体打击事故调查报告

2017年9月30日15时35分左右，位于昆山高新区的昆山泰发机械制造有限公司在进行货物装车时发生一起物体打击事故，造成1名作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、昆山高新区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山高新区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、市市场监管局及昆山高新区相关人员为成员的“9.30”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：昆山泰发机械制造有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年9月30日15时35分左右 

　　3.事故发生地点：昆山泰发机械制造有限公司门口马路上 

　　4.事故类别：物体打击 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：105万元 

　　7.伤亡人员概况：  

　　8.事故单位概况： 

　　昆山泰发机械制造有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：黄雪岭，注册地址：昆山开发区景王路958号2幢，实际经营地址：昆山市燕桥浜路380-1号，成立日期：2010年2月27日，经营范围：机械制造、销售；货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位主要负责人为黄雪岭。 

　　9.日常检查和监管情况 

　　该单位由昆山高新区负责日常监管。 

　　（1）2017年1月，昆山高新区安环局向单位发放了《建设项目职业卫生“三同时”告知书》。 

　　（2）昆山高新区于2017年7月25日对该单位进行了安全检查，填写了《2017年昆山市安全生产大整治大检查百日行动检查表》1份，提出了该单位缺人员培训记录、缺隐患排查记录、缺职业病相关防治工作、缺安全员培训。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年9月30日8时起，昆山泰发机械制造有限公司主要负责人为黄雪岭安排王永明、戈文秀、王保良、林晋元等人进行装货作业，货车停靠于该单位南侧的道路上，货物主要有钢平台、钢立柱及钢护栏。王保良负责驾驶叉车将货物运送至货车上，王永明、戈文秀在货车上负责将货物摆放平稳，林晋元等人负责将车间内的钢护栏搬运至叉车上。 

　　作业至10时30分左右，开始将钢护栏（高度为1.15米，长度为5.25米至6.30米不等）往货车上装，作业方式是先将钢护栏放置在一木栈板上，再通过叉车将木栈板及钢护栏运送至货车上，10时35分左右，王保良驾驶叉车将放有7个钢护栏的木栈板运送至货车上后，叉车前叉退出，叉车行驶回昆山泰发机械制造有限公司门口，王永明告知戈文秀钢护栏有点晃动，戈文秀随即跳下车准备找木块进行支撑，此时三块钢护栏从木栈板上往下倾斜后掉落，掉落过程中碰到王永明腹部，其中两块钢护栏将王永明带落至地面，砸中王永明头部。 

　　事故发生后，昆山泰发机械制造有限公司主要负责人黄雪岭立即拨打“120”急救电话，后经送至昆山市第一人民医院抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　王永明未确认周边的环境，操作不当，站立在未放稳的钢护栏边上，钢护栏倾斜掉落后将王永明带落至地面，被砸中头部。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山泰发机械制造有限公司未制定货物装卸的安全管理制度及安全操作规程，对王永明等人的安全生产教育和培训缺失，未能确保王永明掌握安全操作技能。  

　　2、黄雪岭，昆山泰发机械制造有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不足，未组织制定本单位的安全生产操作规程及安全生产规章制度。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山泰发机械制造有限公司“9.30”物体打击事故是一起对装卸作业中的风险认识不足、操作不当造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、昆山泰发机械制造有限公司未制定货物装卸的安全管理制度及安全操作规程，对王永明等人的安全生产教育和培训缺失，未能确保王永明掌握安全操作技能，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山泰发机械制造有限公司实施行政处罚。 

　　2、黄雪岭，昆山泰发机械制造有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不足，未组织制定本单位的安全生产操作规程及安全生产规章制度，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对黄雪岭实施行政处罚。 

　　3、王永明，昆山泰发机械制造有限公司员工，未确认周边的环境，站立在未放稳的钢护栏边上，钢护栏倾斜掉落后将王永明带落至地面，被砸中头部，导致其死亡，对事故的发生负有责任，鉴于王永明已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。企业是安全生产的责任主体，必须要建立健全安全生产规章制度及安全操作规程，切实抓好全员安全生产教育和培训工作，确保员工有效提升安全生产意识，全面掌握安全操作技能，同时，要认真开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时消除各类生产安全事故隐患。 

　　2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山高新区管委会要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，要加强对辖区内小微工业企业的日常管理工作，推进小微企业标准化建设工作落到实处。同时，要将此次事故情况通报给各单位，做好事故警示教育，督促企业认真吸取事故教训，指导和推动企业的制度化、规范化建设，防止类似事故的发生。 

　　3、切实提升小微企业安全管理水平。各小微企业要落实企业主要负责人和安全管理人员任职资格制度。必须配备专职或兼职安全生产管理人员，主要负责人和安全生产管理人员，必须参加专门的安全生产培训，具备相应的安全生产知识和能力持证上岗；要落实企业负责人安全生产责任制。法定代表人、出资人或实际控制人要对企业的安全生产负总责，认真履行《安全生产法》和《江苏省安全生产条例》规定的各项职责；要落实安全生产培训制度，特种作业人员，必须经考试合格并取得特种作业资格证书后方可持证上岗，其它人员严格落实三级安全培训要求，考试不合格，不得上岗作业；要落实工伤保险制度，参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费，降低企业安全生产责任风险。  

　　4、切实抓好冬季安全生产工作。临近年终岁末，很多企业为赶工期，各种生产、经营、建设等活动趋于频繁，持续低温和雨雪冰冻等恶劣天气将对安全生产带来不利影响，制约安全生产的因素增多，各类生产安全事故进入一个易发、多发时期。昆山高新区要结合岁末年初的工作特点和本辖区实际，认真梳理当前安全生产工作，研究分析当前安全生产形势，坚决防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心组织，查漏补缺，防患未然，确保本辖区冬季安全生产形势的持续稳定。 

　　昆山高新区昆山泰发机械制造有限公司 

　　“9.30”物体打击事故调查组  

　　2017年12月26日