昆山开发区三一重机有限公司8号厂房“8.29”触电事故调查报告

2017年8月29日14时左右，位于昆山开发区三一重机有限公司的8号厂房6号配电站在进行电路改造时发生一起触电事故，造成1名外来施工人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局、公安局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山开发区相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及昆山开发区相关人员为成员的“8.29”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行详细勘察，对有关人员进行详细询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：三一重机有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年8月29日14时左右 

　　3.事故发生地点：三一重机有限公司的8号厂房6号配电站 

　　4.事故类别：触电 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：155万元  

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.单位概况： 

　　江苏昆山通用电气有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山开发区青阳南路161号，法定代表人：陆俊琪，成立日期：1993年5月7日，经营范围：电力工程（按《承装（修、试）电力设施许可证》核定的许可类别和等级经营）；照明工程、给排水工程、冷暖通风工程、消防工程、智能化工程、工业管道工程的设计安装，机电工程咨询、设计；道路普通货物运输。（依法必须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位主要负责人为陆俊琪。 

　　三一重机有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），住所：江苏省昆山开发区环城东路，法定代表人：俞宏福，成立日期：2001年4月4日，经营范围：挖掘机、非公路自卸车、注塑机生产加工；旋挖钻机（口径1米以上深度30米以上大口径旋挖钻机）、拆除机生产加工；新材料（纳米技术材料、超细粉末合金材料、稀土金属材料、焊接材料、超硬材料、其他金属材料）加工；移动数据终端设备生产加工；并销售自产产品及提供技术咨询和售后服务。（依法必须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位主要负责人为邓荆辉。 

　　9.现场勘验情况： 

　　（1）8号厂房6号配电站事故发生地裸铜排未做安全绝缘防护； 

　　（2）8号厂房6号配电站在作业时未全部断电，耿培利所作业的电柜虽已拉闸，但未悬挂“禁止合闸”等安全警示标志标识； 

　　（3）作业人员耿培利、王敏、刘淑义不具备相应涉电操作资质； 

　　（4）作业现场发现耿培利遗留的普通胶鞋、普通棉纱手套及安全帽。 

　　10.日常监管情况： 

　　1、会议参加情况： 

　　（1）昆山开发区分别于2017年4月18日通知该单位参加《事故警示教育暨“六防”工作动员部署会议》、2017年7月13日通知该单位参加《开发区安委会2017年上半年度工作会议暨有限空间专项工作布置会》、2017年8月2日通知该单位参加开发区2017年上半年工伤发生量较多企业负责人集体约谈，该单位均未参加； 

　　（2）该单位于2017年7月7日参加了开发区组织的《“六防”专题和较大危险因素辨识与管控培训（第五期）》，重点对防触电进行了培训； 

　　（3）该单位于2017年7月28日参加了开发区组织的《“六防”专题和较大危险因素辨识与管控培训（第八期）》，重点对防机械伤害和防物体打击进行了培训。 

　　2、昆山开发区安环局日常检查情况： 

　　（1）2017年2月28日，昆山开发区安环局对该单位进行了安全检查，开具了《现场检查记录》（昆开工安检记[2017]0144号）、《开发区专家检查意见书》(编号2017008)，要求该单位针对有限空间作业做好相关工作、设立安全管理机构、8#厂房抛丸机配置过载保护及漏电保护装置，配电柜柜门进行跨接； 

　　（2）2017年7月27日，昆山开发区安环局对该单位进行了安全检查，开具了《现场检查记录》（昆开安监记[2017]692号）1份，要求该单位进行有限空间辨识、有限空间作业场所设置安全警示标识、对作业人员进行教育培训、进行应急救援演练，开具了《责令限期整改指令书》（昆开安监责改[2017]18号），要求该单位对喷涂区域地下循环水池进行有限空间辨识，对喷涂前地下循环水池有限空间作业制定作业方案，并于2017年8月2日对要求限期整改的事项进行了复查，开具了《整改复查意见书》（昆开安监复查[2017]10号）,该单位未建立有限空间管理台账、未对喷涂区域地下循环水池有限空间制定作业方案。 

　　3、昆山市安全生产监察大队检查情况： 

　　（1）2017年2月9日，昆山市安全生产监察大队对该单位进行了安全检查，开具了《现场检查记录》（昆安监队1检记[2017]20号），《责令限期整改指令书》（昆安监队1责改[2017]15号），对危险化学品存放、职业病等方面提出了要求，并针对安全机构设置、安全现状评价等8项内容提出了限期整改要求。2017年6月8日该单位向昆山市安全生产监督管理局提出部分内容延期整改的要求，整改期延期至2017年12月15日。 

　　（2）昆山市安全生产监察大队于2017年6月1日、2017年7月20日对责令限期整改的内容进行了复查，目前该单位安全现状评价未完成，其余整改都已完成。 

　　（3）2017年2月28日，因该单位8号厂房北侧抛丸机发生火灾，昆山市安全生产监察大队开具了《现场处理措施决定书》（昆安监队1现决[2017]8号），要求该单位停用8号厂房北侧抛丸机。并于2017年3月6日进行了复查，开具了《整改复查意见书》（昆安监队1复查[2017]8号），该单位已完成整改。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年8月29日8时左右，三一重机有限公司设备工程师黄荣安排电工陶余通知江苏昆山通用电气有限公司业务员朱志明，要求朱志明安排人员进行8号厂房6号配电站线路改造工程，朱志明安排了耿培利、王敏、刘淑义3人于当日10时左右进入三一重机有限公司进行作业，期间未签订关于8号厂房6号配电站线路改造工程的相关合同或者协议，未签订专门的安全生产管理协议，期间由陶余负责现场安全监管，双方于2017年9月6日补签了《设备维修合同》。 

　　作业至14时左右，耿培利在进行电缆线穿线时，碰掉边上带电电缆的保护盖，耿培利在把保护盖复位的时候触碰到带电电缆，导致触电。 

　　王敏、刘淑义发现耿培利触电后，立即将耿培利拉开，并进行心肺复苏，耿培利后经送至昆山市第一人民医院抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　耿培利在进行电缆线穿线时，碰掉边上带电电缆的保护盖，耿培利在把保护盖复位的时候触碰到带电电缆，导致触电后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、江苏昆山通用电气有限公司在进行8号厂房6号配电站线路改造工程前未制定作业方案，在进行线路改造前未全部断电，未为作业人员耿培利、王敏、刘淑义配备必要的安全防护用品。 

　　2、三一重机有限公司未与江苏昆山通用电气有限公司签订专门的安全生产管理协议，未对外来作业人员耿培利、王敏、刘淑义的涉电操作资质进行审查，未对耿培利、王敏、刘淑义进行技术交底、安全生产教育和培训。 

　　3、江苏昆山通用电气有限公司主要负责人陆俊琪，对本单位项目承接（承揽）的流程把控不严，未确保本单位的安全生产管理制度落实到位。 

　　4、三一重机有限公司主要负责人邓荆辉，对本单位所进行的临时性小项目不知情，无法及时进行监管。 

　　5、江苏昆山通用电气有限公司业务员朱志明，安排不具备涉电操作资质的耿培利、王敏、刘淑义进行三一重机有限公司8号厂房6号配电站线路改造工程。 

　　6、三一重机有限公司动力部经理王佳、设备工程师黄荣，未对8号厂房6号配电站线路改造工程施工过程中的安全生产工作进行检查，未及时发现作业过程中存在的生产安全事故隐患。 

　　7、三一重机有限公司电工陶余，在进行线路改造工程的现场安全管理过程中，未能发现并制止耿培利、王敏、刘淑义未佩戴个人防护用品的行为。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区三一重机有限公司8号厂房“8.29”触电事故是一起外来作业人员管理不严、电工无证上岗、违章作业造成的生产安全事故。  

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、江苏昆山通用电气有限公司在进行8号厂房6号配电站线路改造工程前未制定作业方案，在进行线路改造前未全部断电，未为作业人员耿培利、王敏、刘淑义配备必要的安全防护用品，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江苏昆山通用电气有限公司实施行政处罚。 

　　2、三一重机有限公司未与江苏昆山通用电气有限公司签订专门的安全生产管理协议，未对外来作业人员耿培利、王敏、刘淑义的涉电操作资质进行审查，未对耿培利、王敏、刘淑义进行技术交底、安全生产教育和培训，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对三一重机有限公司实施行政处罚。 

　　3、朱志明，江苏昆山通用电气有限公司业务员。安排不具备涉电操作资质的耿培利、王敏、刘淑义进行三一重机有限公司8号厂房6号配电站线路改造工程，对事故发生负有责任。建议昆山市司法机关追究朱志明相应责任。 

　　4、陆俊琪，江苏昆山通用电气有限公司主要负责人，对本单位项目承接（承揽）的流程把控不严，未确保本单位的安全生产管理制度落实到位，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局对陆俊琪实施行政处罚。 

　　5、邓荆辉，三一重机有限公司主要负责人，鉴于其对本单位所进行的临时性小项目不知情，无法及时进行监管。建议昆山市安全生产监督管理局对邓荆辉进行约谈。 

　　6、王佳，三一重机有限公司动力部经理、黄荣，三一重机有限公司设备工程师，未对8号厂房6号配电站线路改造工程施工过程中的安全生产工作进行检查，未及时发现作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议三一重机有限公司对王佳、黄荣进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　7、陶余，三一重机有限公司电工，在进行线路改造工程的现场安全管理过程中，未能发现并制止耿培利、王敏、刘淑义未佩戴个人防护用品的行为，对事故发生负有责任。建议三一重机有限公司对陶余进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　8、耿培利在没有涉电操作资质的情况先进行电缆线穿线，碰掉边上带电电缆的保护盖，在把保护盖复位的时候触碰到带电电缆，导致触电后死亡，对事故发生负有责任。鉴于耿培利已在事故中死亡，建议不追究耿培利相应责任。 

　　五、事故防范和整改措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。江苏昆山通用电气有限公司要全面落实安全生产主体责任，严格执行各项安全生产管理制度，在项目施工前必须先制定相应的工作方案、采取必须的安全防护措施，做好外出作业员工的个人安全防护及安全生产教育和培训工作；三一重机有限公司要全面落实安全生产主体责任，健全安全管理机构，加强外来人员作业管理，做好外来作业人员资质审查、安全教育和培训及现场安全管理工作，在外包项目施工前应签订专门的安全生产管理协议，做好安全防护、技术交底等工作。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。昆山开发区安环局要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，在日常监管检查工作，要督促各生产经营单位切实落实安全生产主体责任，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，对于到期不进行整改的行为，要加大查处力度。要将此次事故通报给各生产，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

　　3、切实抓好冬季安全生产工作。临近年终岁末，很多企业为赶工期，各种生产、经营、建设等活动趋于频繁，持续低温和雨雪冰冻等恶劣天气将对安全生产带来不利影响，制约安全生产的因素增多，各类生产安全事故进入一个易发、多发时期。昆山开发区要结合岁末年初的工作特点和本辖区实际，认真梳理当前安全生产工作，研究分析当前安全生产形势，坚决防止和克服麻痹大意、疏忽懈怠思想，精心组织，查漏补缺，防患未然，确保本辖区冬季安全生产形势的持续稳定。 

　　昆山开发区三一重机有限公司8号厂房 

　　“8.29”触电事故调查组  

　　2018年1月19日