欧宾机电科技（昆山）有限公司“3.7”一般高处坠落事故调查报告

2014年3月7日13时40分许，位于普陀区曹杨路158号的上海印钞有限公司三号厂房，欧宾机电科技（昆山）有限公司电梯安装施工过程中，现场安装施工负责人徐以长在作业时发生高处坠落事故，造成其死亡,直接经济损失约80余万元。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位情况

　　1．企业概况

　　欧宾机电科技（昆山）有限公司，住所地：江苏省昆山开发区黄浦江南路，法定代表人：黄埮城，公司成立于1998年9月4日，营业执照有效期至2048年9月3日，发证机关：苏州市昆山工商行政管理局，注册资本260万美元，公司类型为有限责任公司（外国法人独资），经营范围：研究、开发、生产各种电梯，销售自产产品，提供上述产品的安装、改造、维修及售后服务；从事与本企业生产同类产品的商业批发及进出口业务。

　　2．特种设备管理及作业人员资质情况

　　欧宾机电科技（昆山）有限公司具有中华人民共和国特种设备制造许可证（编号TS2310312-2014），审批机关为国家质量监督检验检疫总局，有效期至2014年12月5日，具有中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证（编号TS3332600-2016），审批机关为江苏省质量技术监督局，有效期至2016年6月4日。进场前欧宾机电科技（昆山）有限公司已将该项目电梯安装告知向普陀区质量技术监督局备案，普陀区质量技术监督局于2014年1月9日将特种设备施工告知接受回执发至欧宾机电科技（昆山）有限公司。

　　徐以长，现场安装施工队负责人，男，45岁，江苏省泗阳县人，操作证书编号：TS6ENTG72148，发证部门：江苏省南通质量技术监督局，作业种类：电梯作业，有效期至2014年3月18日。

　　于鹏飞，安装施工队作业工，男，26岁，江苏省泗阳县人，操作证书编号：TS6ESZH09040，发证部门：江苏省苏州质量技术监督局，作业种类：电梯作业，有效期至2015年8月30日。

　　许大庆，安装施工队作业工，男，44岁，安徽省滁州市人，操作证书编号：TS6ESZH09026，发证部门：江苏省苏州质量技术监督局，作业种类：电梯作业，有效期至2015年8月30日。

　　3．事故现场情况

　　上海印钞有限公司三号厂房大厅电梯井道深约两米，开口宽约四米，井道长约五米，井道底尸体一具，头朝东，脚朝西，趴在地上，头部、地面均有血迹，安全带散落在地上，一只蓝色安全帽落在尸体右侧。电梯轿厢停在三层，离井道底高约二十米。大厅地面有导轨若干，电梯门呈敞开状态，电梯门外围有护栏，电梯门右侧有一工程铭牌。

　　4．单位安全管理情况

　　上海印钞有限公司于2014年1月2日对项目施工队作业人员徐以长、于鹏飞、许大庆、孙红旗、李大磊、许雪萍进行了外来务工人员安全生产教育和保密教育。要求遵守各项安全规定和保密规定。在施工期间对施工现场进行了检查并做了记录。

　　欧宾机电科技（昆山）有限公司未对该项目安装施工队作业工进行安全培训教育和安全交底。

　　5.施工进度情况

　　该电梯安装项目于2014年2月17日开工，井道共五层，排导轨已进行到第三层。

　　（二）相关单位情况

　　1．甲方情况

　　甲方为上海印钞有限公司。上海印钞有限公司三号厂房原8吨井道式升降机因上海市政策规定一律取缔，为三号厂房设备搬运及生产物流便利，该公司设备保障部2012年提出需求改造为10吨电梯，并获批立项。上海印钞有限公司委托上海国际招标有限公司对该项目进行招标。2013年4月19日，欧宾机电科技（昆山）有限公司通过上海国际招标有限公司中标该项目（招标编号：09204148）。之后，上海印钞有限公司与欧宾机电科技（昆山）有限公司签订了购销合同和电梯安装合同。双方也签订了安全协议。

　　2．安装施工队情况

　　2013年7月25日，安装施工队负责人徐以长通过欧宾机电科技（昆山）有限公司承揽了该项目。徐以长与欧宾机电科技（昆山）有限公司签订了承包电梯安装合同及安全协议。该安装施工队以徐以长、于鹏飞（徐以长继子）、许雪萍（徐以长妻子）、李大磊、李小磊等人为主长期从事电梯安装作业。徐以长、于鹏飞、许大庆具有特种设备操作证。李大磊、李小磊、孙红旗、李广廷不具备特种设备操作资格。许雪萍不具备安全管理员资格。

　　二、事故发生经过、应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2014年3月7日13时40分许，现场施工负责人徐以长带领于鹏飞、李小磊、李广廷在位于井道三层的轿厢顶上排导轨，安全员徐雪萍在三楼井道外，徐以长因施工换位，解开保险带后不慎从二十米高处坠落，导致其当场死亡。

　　（二）救援情况

　　事发后，甲方单位立即拨打110、120，急救车到现场后确认死亡。3月7日16点，将尸体移至接尸车送至宝兴殡仪馆。

　　（三）司法鉴定情况

　　2014年3月12日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书（司鉴中心2014病鉴字第70号），鉴定意见为徐以长符合高坠致头、胸部损伤死亡。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　施工负责人徐以长在位于高处的轿厢顶上施工时，解开安全带，并且轿厢顶上未设立防护栏，导致高处坠落死亡。

　　（二）间接原因

　　安装施工负责人徐以长违反高空作业规定，无视安全管理规定。现场安全管理员许雪萍未尽安全监管责任且不具备安全管理员资格。徐以长个人违规承揽该电梯安装项目。安装施工队多名施工人员不具备特种设备操作资格。

　　（三）事故性质

　　经认定，欧宾机电科技（昆山）有限公司“3.7”一般高处坠落事故是因安装施工负责人徐以长违反施工安全操作规程而导致的一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理意见

　　经调查认定，安装施工负责人徐以长违规承揽该项目，未按施工安全操作规程要求施工，未采取相应的安全措施，应承担责任。鉴于徐以长在此次事故中已死亡，不再追究相关责任。

　　欧宾机电科技（昆山）有限公司未对安装施工队进行安全教育培训，未对所有施工人员的特种设备操作证进行审查，未设立有资格的现场安全管理员，应承担责任。建议行政主管部门追究其相应责任。

　　五、事故防范措施建议

　　欧宾机电科技（昆山）有限公司要从本次事故中吸取教训，举一反三，进一步提高思想认识，强化安全意识，落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，进一步贯彻执行安全生产和特种设备制造、安装等方面的法律法规，进一步建立健全并严格执行各项安全规章制度和具体操作规程，坚决消除事故隐患。

　　要求加大安全教育培训，尤其对各施工队长要求签订安全责任书，要求公司对在外施工的施工队加强监控，严把进度关，严格按照施工操作规程施工。引入此次案例进行教育，使管理人员更切实的认识到安全责任，使施工人员更切实的意识到危险的存在，要求公司内部对施工过程中发现的各种违规作业现象加大处罚力度，建立考核机制。严审各类特种设备操作证、安全管理员证。

　　六、附件

　　（一）事故分析会签名单

　　（二）事故现场照片

　　（三）调查笔录（于鹏飞、许雪萍、严平、于华、黄建平、柴志刚、黄文和）、勘验笔录

　　（四）电梯安装施工方案、中标通知书、电梯安装合同、购销合同、承包电梯安装合同、电梯安装安全协议、各企业法人营业执照、各类资质证书、各作业工操作证、安全教育培训单、会议纪要、司法鉴定意见书、委托书、居民死亡确认书、遗体火化证明。

　　欧宾机电科技（昆山）有限公司

“3.7”一般高处坠落事故调查组

　　2014年4月17日