浙江华特实业集团华特装饰有限公司“4.11”一般高处坠落事故调查报告

2014年4月11日15时许，位于普陀区云岭东路丹巴路交界处，“中海紫御豪庭项目6B地块外墙真石漆及涂料分包工程二标段（13-14、37-41号楼）”项目由上海海创房地产有限公司（以下简称海创公司）投资建设，上海仲盛建设工程有限公司（以下简称为仲盛公司）总承包施工，上海海龙工程技术发展有限公司（以下简称海龙公司）负责监理，海创公司肢解合同直接发包给浙江华特实业集团华特装饰有限公司（以下简称华特公司），华特公司从业人员张启生在13#楼外墙西南角悬挂作业时从高处坠落至下沉式庭院内，造成该人员当场死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）和《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），由普陀区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局、区建交委，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了整改措施。现将情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故单位情况

　　长风6B、7C地块（13#14#高层，37#～41#别墅及地下车库）住宅项目外墙涂料专业施工分包单位为华特公司，住所地：临安市青山湖街道天柱街65号，法定代表人：陈鸣，公司成立于2002年11月18日，营业执照有效期至2022年11月17日，注册资本：伍佰万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：室内外装饰装潢服务。

　　长风6B、7C地块（13#14#高层，37#～41#别墅及地下车库）住宅项目工程建设单位为海创公司，住所地：上海市普陀区大渡河路525号304室甲，法定代表人：齐大鹏，公司成立于2005年11月17日，营业执照有效期至2025年11月16日，注册资本：人民币壹千万元，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：房地产开发、经营、物业管理。该项目经理为金成勇。

　　长风6B、7C地块（13#14#高层，37#～41#别墅及地下车库）住宅项目工程总承包施工单位为仲盛公司，住所地：上海市长宁区广顺路33号8幢351室，法定代表人：李柏祥，公司成立于1998年12月17日，营业执照有效期至2020年12月16日，注册资本：人民币壹亿伍千万元，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：工业与民用建筑施工，室内、室外装饰装修工程的施工，市政及基础设施，设备安装，园林绿化工程，建筑材料销售；楼宇智能化技术研究、技术开发。

　　长风6B、7C地块（13#14#高层，37#～41#别墅及地下车库）住宅项目工程监理单位为海龙公司,住所地：上海市崇明县工业园区秀山路36号101室，法定代表人：陆国荣，公司成立于1997年8月8日，营业执照有效期至2022年1月7日，注册资本：人民币叁百万元，公司类型：有限责任公司，经营范围：建设工程监理，工程造价咨询服务，工程招标代理服务，建设工程项目管理，建设工程领域内的技术咨询服务。该项目总监为诸忠明。

　　（二）有关资质、资格情况

　　华特公司持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的建筑装修装饰工程专业承包贰级的建筑企业资质证书，持有浙江省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

　　仲盛公司持有中华人民共和国建设部颁发的房屋建筑工程施工总承包壹级的建筑企业资质证书，持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的安全生产许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。

　　海龙公司持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的工程监理乙级资质证书，且在有效期内，具备所从事行业的资质。

　　海创公司项目经理金成勇具备所从事行业的资格。

　　海龙公司总监诸忠明具备所从事行业的资格。

　　（三）项目管理情况

　　2013年10月25日，海创公司向华特公司发放了中标通知书。2013年10月，海创公司与华特公司签订了《中海紫御豪庭项目6B地块外墙真石漆及涂料分包工程二标段（13-14、37-41号楼）分包合同协议书》。海创公司将该项目肢解给华特公司，工程款根据已发生的工作量，由海创公司直接支付给华特公司。

　　2013年11月，仲盛公司与华特公司签订了《中海紫御豪庭项目6B地块分包工程二标段外墙涂料工程施工合同》，并同时签订了《中海紫御豪庭项目6B地块分包工程二标段外墙涂料工程补充协议书》，协议约定施工合同仅为外墙涂料工程办证、备案使用，不做其他使用，所产生的经济纠纷、安全生产责任事故及竣工后维修工程等一切相关事宜均与仲盛公司无关。

　　华特公司在承接该外墙涂料工程后，对从业人员进行了安全教育和安全交底，口头指派了无安全管理资格的董月江实施现场安全、质量、进度管理。春节后，华特公司对新进场从业人员未进行安全教育、安全交底工作，也未对从业人员资格进行审核。

　　（四）施工进度情况

　　长风6B、7C地块（13#14#高层，37#～41#别墅及地下车库）标段工程已进入施工收尾阶段，总承包单位仲盛公司已基本完成施工合同内的施工内容，现场脚手架、塔式起重机、人货两用电梯、吊篮已拆除。华特公司也已基本完成外墙涂料施工，目前正在进行外墙涂料污染处的清理工作。

　　（五）事故现场情况

　　长风6B、7C地块（13#14#高层，37#～41#别墅及地下车库）标段13#楼西单元屋顶方形烟道风管东北、西北、东南三处棱角处均有绳索摩擦痕迹。屋面南侧女儿墙有绳索摩擦痕迹。西单元南立面二层顶外墙花岗岩装饰线被砸坏。西单元下沉式庭院内东南角尸体一具，仰面，安全帽一顶，滑板一块，长绳索一条。

　　二、事故发生经过、应急救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2014年4月8日，张启生由华特公司班组长江兴均手下带班人员庞玉新介绍进入施工现场。4月11日，庞玉新安排张启生在13#楼清理外墙玻璃上的涂料污染物，下午，张启生独自一人带上一根原吊篮施工时所用的绳索悬挂在13#楼西单元南立面外侧进行高空悬挂作业，清理外墙玻璃上的涂料污染物。15时左右，13#楼其他作业人员听到“嘭”的一声声响，发现张启生已坠落在西单元南侧的下沉式庭院内，安全帽、绳索及“滑板”掉落在其身旁。

　　（二）救援情况

　　事发后，华特公司现场负责人董月江及杨文化等人将张启生抬至地面，并拨打110、120电话。十分钟后，120急救人员至现场后，宣布张启生当场死亡。17时，接尸车将尸体移送至宝兴殡仪馆。

　　（三）司法鉴定情况

　　2014年4月14日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具鉴定意见书（司鉴中心【2014】病鉴字第118号），鉴定意见为张启生符合高坠致头、胸部损伤死亡。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　华特公司作业人员张启生悬空作业时受力绳索绑扎不牢固，受力绳索和安全绳使用同一根绳索，未设置单独的安全绳，当受力绳索松脱后，安全绳同时松脱，导致人员高处坠落，是该起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　华特公司在施工现场未配备有安全管理资格的人员从事安全生产管理，对进场人员未按规定进行安全教育及告知工作岗位的危险性，对危险性较大的作业未按规定进行监控，导致安全生产管理失控，是本起事故的间接原因之一。

　　海创公司违法肢解工程，将外墙涂料施工直接发包给专业分包单位且直接管理分包单位，导致总承包施工企业无法对分包单位实施有效的安全管理，是本起事故的间接原因之二。

　　海龙公司总监诸忠明未完全履行监理的义务，对建设单位肢解工程违法行为视而不见，对专业分包单位未建立项目安全管理体系的违规行为未及时督促整改，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是本起事故的间接原因之三。

　　（三）事故性质

　　“4.11”一般高处坠落事故是因华特公司项目安全管理失控、作业人员违章操作而导致的一起生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定及处理意见

　　（一）经调查认定，作业人员张启生违章操作，作业时未采取相应的安全措施，应承担责任。鉴于张启生在此次事故中已死亡，不再追究相关责任。

　　（二）华特公司在施工现场未配备有安全管理资格的人员从事安全生产管理，未对从业人员进行安全教育，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，导致施工人员违章操作，安全生产管理失控，应承担主要责任。

　　建议：

　　1、安全生产行政主管部门对华特公司所涉及的违法行为予以行政处罚。

　　2、建设行政主管部门对华特公司所涉及其他违法行为依法予以行政处罚，并根据《上海市建设工程安全生产动态考核管理试行办法》予以相应行政处理。

　　（三）海创公司违法肢解工程，虽未直接导致事故发生，但客观上削弱了施工现场的安全管理，应承担次要责任。项目经理金成勇对施工现场管理不严、措施不力，应承担一定的责任。

　　建议：

　　1、建设行政主管部门对海创公司所涉及的肢解工程的违法行为依法予以行政处罚，并将处理结果告知安全生产行政主管部门。

　　2、安全生产行政主管部门对海创公司法定代表人予以警示训诫约谈。

　　3、海创公司对该项目经理金成勇处理，并将处理结果告知安全生产行政主管部门。

　　（四）海龙公司有责任对该工程安全、质量、进度实施监理工作，项目总监诸忠明未完全履行安全监理的责任，对建设单位肢解工程违法行为未及时提出整改意见，未及时发现并消除生产安全事故隐患，应承担部分责任。

　　建议：1、安全生产行政主管部门对总监诸忠明所涉及违法行为依法予以行政处罚。2、建设行政主管部门根据《上海市建设工程安全生产动态考核管理试行办法》予以相应行政处理。

　　（五）仲盛公司行为与本起事故发生无关联，故不承担责任。但安全生产行政主管部门应就其签订专业分包合同的行为对其法定代表人予以警示训诫约谈。

　　五、事故防范措施建议

　　（一）海创公司、海龙公司、仲盛公司应联合召集该项目所有单位的全体人员召开一次事故分析会，分析事故的原因、教训，并举一反三，认真组织安全生产隐患排查，狠抓隐患整改措施的逐项落实。同时，认真开展安全生产法律、法规及安全生产专项规定的学习和教育，提高全体人员的安全意识。

　　（二）华特公司要切实提高法律意识，建立健全施工现场安全管理组织机构并认真贯彻落实安全生产相关法律法规和安全责任制，要高度重视、严格落实现场作业中有关安全工作的规定，严格落实各项安全生产措施，严格监督检查安全生产工作，及时发现并消除事故隐患。

　　（三）海创公司要切实提高法律意识，及时纠正违法肢解工程的行为，将专业分包单位纳入总承包施工单位安全管理范围，督促监理、施工企业进一步加强安全生产管理。

　　（四）海龙公司要加强安全生产法律法规的学习，提高遵纪守法的意识和安全生产管理能力，认真执行安全生产管理各项规定和安全监理规范，加强施工现场安全监理工作。

　　六、附件

　　（一）事故分析会签名单

　　（二）事故现场照片

　　（三）调查笔录（杜奇奇、董月江、诸忠明、杨文化、江兴均、庞玉新、金成勇）、勘验笔录

　　（四）施工方案、中标通知书、建筑施工合同、专业分包合同、安全协议、各企业法人营业执照、各类资质证书、各作业工操作证、安全教育培训单、会议纪要、司法鉴定意见书、委托书、居民死亡确认书、遗体火化证明。

　　浙江华特实业集团华特装饰有限公司“4.11”

　　一般高处坠落事故调查组

　　2014年6月5日