关于光华花炮引线有限公司“4.01”生产安全事故调查报告

蒲城县光华花炮引线有限公司“4·01”

生产安全事故调查报告

2017年4月1日晚20时40分左右，蒲城县光华花炮引线有限公司发生一起燃烧爆炸伤亡事故，造成一人死亡，直接经济损失80万元左右。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，县政府成立了蒲城县光华花炮引线有限公司“4·01”燃烧爆炸伤亡生产安全事故调查组开展事故调查，并邀请县人民检察院派员参加，同时还聘请相关花炮专家参与调查。调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了事故防范及整顿措施的建议，现将事故调查报告如下：

一、事故单位基本情况

蒲城县光华花炮引线有限公司，位于陕西省蒲城县兴镇余兴村东500米，法定代表人胡文全，注册资本100万元人民币，企业成立于2010年9月，经营范围主要是引线类：A级制造、销售。

二、事故经过及救援情况

2017年4月1日晚上20时40分左右，蒲城县光华花炮引线有限公司发生一起燃烧爆炸伤亡生产安全事故。4月1日晚20时40分左右，蒲城县光华花炮引线有限公司生产厂区西南角85号绕引工房发生爆炸，剧烈爆炸引起85号绕引工房内存放的成品引线及其他物件燃烧并抛射出去，继而引发79号、89号两个绕引工房也发生了燃烧爆炸。事故发生后，该公司值班领导向公司领导进行了报告，该公司立即启动了《生产安全事故应急救援预案》，进行现场救援，组织少量工人赶到爆炸现场周边进行搜寻、救援，组织厂区其他工人撤出生产厂区，同时向110、119、120请求救援，向相关政府部门进行了报告。接到报告后，县政府主管安全陈健副县长、值班领导菊峰副县长立即赶赴事发地现场指挥，县公安局、安监局、兴镇政府、花炮执法大队、花炮打非大队、消防大队、120急救部门第一时间赶到现场进行救援处置，晚上21时20分左右成功扑灭事故现场明火。该公司组织清点工人人数时未找到绕引工人李亚妮，在随后展开的搜寻工作中在爆炸事故现场不远处发现李亚妮的尸体，证实该名工人在爆炸中当场死亡。

三、伤亡人员情况和经济损失

李亚妮，女，38岁，身份证号：610************569,陕西省蒲城县兴镇余兴村村民,蒲城县光华花炮引线有限公司绕引工。

该起事故造成直接经济损失80万左右元。

四、事故性质及原因

（一）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，经调查组认定，该起事故为一般生产安全事故。

（二）事故直接原因

蒲城县光华花炮引线有限公司绕引工人李亚妮未严格执行公司上下班制度，下班后仍私自在绕引工房进行绕引作业；绕引工房内超量存放成品引线，违反了《烟花爆竹作业安全技术规程》规定（依据“4.01”事故调查技术组的初步技术分析报告），引发燃烧爆炸。

（三）事故间接原因

1、蒲城县光华花炮引线有限公司

蒲城县光华花炮引线有限公司的日常安全生产管理措施存在漏洞，未严格执行危险工序生产安全管理制度；安全生产管理层与上岗人员安全意识不高；未安排专人专项对上下班工人入厂着装、持拿器具、机械维护进行安全检查、巡查、检修，安全检查、巡查、检修记录不全。

2、蒲城县烟花爆竹执法大队

安全监管实效差。

3、蒲城县兴镇政府

履行属地安全监管实效差。

五、事故责任认定及处理建议

1、李亚妮，蒲城县光华花炮引线有限公司员工，对该起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议对其免于追究责任。

2、对本起事故主体责任单位蒲城县光华花炮引线有限公司，依据《安全生产法》第一百零九条第一款，建议处以五十万元的罚款。

3、对本起事故监管责任单位蒲城县烟花爆竹执法大队，安全监管实效差，建议蒲城县烟花爆竹执法大队向县政府写出书面检查。

4、对本起事故属地管理责任单位蒲城县兴镇政府，履行属地安全监管实效差，建议蒲城县兴镇政府向县政府写出书面检查。

5、胡文全，蒲城县光华花炮引线有限公司法人代表，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议对其处三万元的罚款。

6、胡良成，蒲城县光华花炮引线有限公司安全主管，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全主管职务，依法追究刑事责任。

7、罗凯，蒲城县烟花爆竹安全生产执法大队一中队内勤，对该起事故负有监管责任，建议对其处以诫勉谈话。

8、仝钼，蒲城县兴镇社区干部，对该起事故负有属地监管责任，建议对其处以诫勉谈话。

9、李继武，蒲城县兴镇余兴村书记、村主任，对该起事故负有属地监管责任，依据蒲城县委《关于进一步加强村级干部队伍建设的意见》相关规定，建议兴镇政府对其进行处理。

六、防范和整改措施

1、蒲城县光华花炮引线有限公司要切实落实好企业的主体责任；建立健全并落实好安全生产制度和安全台帐；安排专人每天开展生产安全检查，做好台账记录；加强对工人的三级教育和培训工作，保证工人充分了解操作规程，工序的危险程度；为工人购买安全责任社会保险；建立健全安全隐患排查治理的长效机制。要切实吸取本次事故的教训，做好以后的安全生产工作。

2、蒲城县烟花爆竹执法大队要举一反三，认真落实安全生产监管责任，切实提高烟花爆竹生产企业安全监管的水平和能力，深入开展安全生产大检查工作，严厉查处烟花爆竹生产企业“三超一改”、“三违”等违法违规行为。汲取本次生产安全事故教训，完善烟花爆竹执法大队各项监管工作制度。

3、兴镇人民政府要认真落实属地管理责任，扎实开展安全隐患排查集中治理工作，对辖区内所有烟花爆竹生产企业进行全面、彻底、不间断地排查。并采取多种形式和方法开展安全生产宣传教育活动，积极营造安全生产的良好氛围。汲取本次生产安全事故教训，完善镇政府履行属地安全监管工作制度。

蒲城县光华花炮引线有限公司“4·01”生产安全事故调查组

2017年4月17日