万德科技有限公司“3.31”安全生产事故调查报告
蒲城万德科技有限公司“3.31”
生产安全事故调查报告
2017年3月31日凌晨3:00左右，蒲城万德科技有限公司第三车间223反应釜发生闪爆，引发第三车间着火，造成一起1名夜班工人死亡。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，县政府成立了蒲城万德科技有限公司“3．31”生产安全事故调查组开展事故调查。并聘请了相关危化专家参与调查。调查组经过现场勘查、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了事故防范及整顿措施的建议，现将事故调查报告如下：
一、事故单位基本情况
蒲城万德科技有限公司，位于蒲城县工业区（陈庄镇东鲁村），法定代表人刘立强，注册资本五百万元人民币，企业成立于2011年4月13日，2011年10月13日取得《营业执照》，经营范围：化工产品（易烯易爆危险品除外）的开发、生产、销售及代理销售和服务；化工新技术、设备及仪表的开发、推广、销售及代理销售和服务等业务。
二、事故经过及救援情况
2017年3月31日凌晨3:00左右，蒲城万德科技有限公司第三车间223反应釜发生闪爆，引发第三车间着火，造成一起1名夜班工人死亡。事故发生后，该公司值班领导向公司领导进行了报告，该公司立即启动了《生产安全事故应急救援预案》，组织工人启动消防水泵进行现场救援，组织厂区其他工人撤出生产厂区，同时向110、119、120请求救援，向相关政府部门进行了报告。接到报告后，县公安局陈庄派出所、安监局、蒲城高新区管委会、消防大队、120急救部门第一时间赶到现场进行救援处置，凌晨4时20分左右成功扑灭事故现场明火。随后该公司组织在第三车间二楼平台找到王岗的尸体，证实该名工人在爆炸中当场死亡。
三、伤亡人员情况和直接经济损失
王岗，男，30岁，身份证号：61052************12，蒲城县洛滨镇南店村人,蒲城万德科技有限公司第三车间班长。
该起事故造成直接经济损失200万元左右。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故性质
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条，经调查组认定，该起事故为一般生产安全事故。
（二）事故直接原因
2017年3月31日凌晨3:00左右，蒲城万德科技有限公司第三车间223反应釜正在进行溶液笨加热蒸馏，由于操作工操作失误，致使反应釜内温度急剧上升，釜内压力猛增，在冲坏探视孔垫子后，随即反应釜发生物理爆炸，引起空间泄漏可燃气体爆炸，继而引起第三车间着火（依据“3.31”事故调查技术组的初步技术分析报告）。
（三）事故间接原因
1、蒲城万德科技有限公司
蒲城万德科技有限公司的安全生产管理措施存在漏洞，车间管理制度不细；安全生产管理层与上岗人员安全意识不高；未安排专人对车间进行夜间安全巡查。
2、蒲城县安全生产监察大队
安全监管实效差。
3、蒲城高新区管委会
履行属地安全监管实效差。
五、事故责任认定及处理建议
1、王岗，蒲城万德科技有限公司第三车间班长，对该起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议对其免于追究责任。
2、对本起事故主体责任单位蒲城万德科技有限公司，依据《安全生产法》第一百零九条第一款，建议处以五十万元的罚款。
3、对本起事故监管责任单位蒲城县安全生产监察大队，安全监管实效差，建议蒲城县安全生产监察大队向县政府写出书面检查。
4、对本起事故属地管理责任单位蒲城高新区管委会，履行属地安全监管实效差，建议蒲城高新区管委会向县政府写出书面检查。
5、刘立强，蒲城万德科技有限公司法人代表，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议对其处三万元的罚款。
6、刘晓峰，蒲城万德科技有限公司厂长，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，建议撤销其厂长职务。
7、韩明，蒲城万德科技有限公司安全主管，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其安全主管职务。
8、吴伍绪，蒲城万德科技有限公司第三车间主任，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其第三车间主任职务。
9、曹拥军，蒲城县安全生产监察大队危化二中队队长，对该起事故负有安全监管责任，建议对其处以诫勉谈话。
10、彭胜利，蒲城高新区管委会干部，对该起事故负有属地监管责任，建议对其处以诫勉谈话。
六、防范和整改措施
1、蒲城万德科技有限公司要切实落实好企业的主体责任；建立健全并落实好安全生产制度和安全台帐；安排专人每天开展生产安全检查，做好台账记录；加强对工人的三级教育和培训工作，保证工人充分了解操作规程，工序的危险程度；为工人购买安全责任社会保险；建立健全安全隐患排查治理的长效机制;加大安全投入，建立远程监控和自动报警系统；要切实吸取本次事故的教训，做好以后的安全生产工作。
2、蒲城县安全生产监察大队要举一反三，认真落实安全生产监管责任，深入开展安全生产大检查工作，严厉查处生产经营企业“三违”等违法违规行为。汲取本次生产安全事故教训，完善安全生产监察大队各项监管工作制度。
蒲城高新区管委会履行属地安全监管工作制度。