海门山峰玻璃科技有限公司 “4.13”高处坠落一般事故调查报告

2016年4月13日8时左右，海门山峰玻璃科技有限公司在位于上海市嘉定区天祝路377号的嘉定新城D9地块商业项目施工场地内发生一起高处坠落生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失180万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2007〕31号），由区安监局牵头，会同区监察局、总工会、公安分局、建管委，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将具体情况报告如下：

一、事故单位和项目概况

事故发生单位：海门山峰玻璃科技有限公司（以下简称海门山峰公司），住所：海门工业园区纺都大道（宝兴村4组），法定代表人：张新宇，公司类型：有限公司（自然人控股），经营范围：M2LOW-E玻璃的研发生产、销售；玻璃制品加工、销售；建筑材料、纺织品、电器、五金、日用百货、化工原料（危险品除外）批发、零售，成立日期：2011年8月24日，营业期限：2011年8月24日至2031年8月23日，注册资本：1000万元人民币。

另外，有关单位分别是：建设单位为上海锦如置业有限公司；总包单位为上海域邦建设工程有限公司（以下简称域邦建设公司）；饰面板工程分包单位为浙江宝业幕墙装饰有限公司（以下简称宝业幕墙公司），监理单位为上海众兴建设工程监理有限公司。

嘉定新城D9地块商业项目位于上海市嘉定区嘉定新城，北临天祝路，南至宝塔路，西临阿克苏路，东至裕民南路，地块中西侧紧邻赵泾河。项目已进行到饰面板施工收尾阶段，事故发生在6#楼A轴交2-3轴门面雨棚玻璃安装阶段。域邦建设公司与宝业幕墙公司签订了《项目饰面板工程施工承包合同》，由宝业幕墙公司以包工包料的方式承包饰面板工程制作安装；宝业幕墙公司与海门山峰公司签订了《玻璃采购合同》。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2016年4月12日，海门山峰公司接到宝业幕墙公司反映嘉定新城D9地块项目施工的玻璃有问题（玻璃尺寸不对），遂安排送货员陈宝峰去现场核实情况。4月13日上午8时左右，在位于上海嘉定区天祝路377号的嘉定新城D9地块商业项目工地，陈宝峰在6#楼A轴交2-3轴门面雨棚上进行玻璃质量检查时，不慎从雨棚架子上坠落至地面（坠落高度约4.5米）。

（二）救援情况

陈宝峰坠落后，宝业幕墙公司现场的施工人员立即拨打了“120”急救电话，将其送往瑞金北院抢救，于当日20时抢救无效死亡。

三、事故造成的伤亡和损失

（一）人员伤亡情况

死者：陈宝峰，男，29岁，户籍地址：吉林省梨树县小城子镇友贤村七组，系海门山峰公司送货员。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币180万元。

四、现场勘查情况

现场可见：嘉定新城D9地块商业项目6#楼A轴交2-3轴门面雨棚距离地面约4.5米，雨棚架子外侧玻璃还未安装，雨棚下方外侧地面有一摊血迹，雨棚下方内侧地面有一顶安全帽、一根安全带（详见现场照片）。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因：陈宝峰安全意识缺乏，在4.5米高的雨棚顶上工作（检查玻璃质量）时，未系安全带，不慎从雨棚顶外侧摔下，是事故发生的直接原因。

2、间接原因：

（1）海门山峰公司未建立健全并严格落实岗位安全责任制；对外出工作人员的安全培训教育缺失；对送货员（质量检验员）涉及如登高等高风险作业的，未制定专门的安全管理制度，未落实安全监管措施，是事故发生的间接原因之一。

（2）宝业幕墙公司项目施工现场安全监管缺失，对有人员登高作业未系安全带的行为没有及时指出并制止，是事故发生的间接原因之二。

（二）事故性质

经事故调查组认定本起事故为一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）陈宝峰安全意识缺乏，在4.5米高的雨棚顶上工作（检查玻璃质量），未系安全带，不慎从雨棚顶外侧摔下，对事故发生负有直接责任。鉴于其已经在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）海门山峰公司未建立健全并严格落实岗位安全责任制；对外出工作人员的安全培训教育缺失，致使员工缺乏安全意识；对送货员（质量检验员）涉及如登高等高风险作业的，未制定专门的安全管理制度，未落实安全监管措施，对事故发生负有重要责任。建议由区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

（三）宝业幕墙公司项目施工现场负责人董金海未认真履行职责，安全监管不到位，对事故发生负有管理责任。建议由宝业幕墙公司按照公司相关规定对其进行处理。

七、整改防范措施建议

（一）海门山峰公司应认真吸取事故教训，举一反三，认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建立健全并严格落实岗位安全责任制；加强对员工的安全培训教育，增强员工安全意识；涉及高风险作业的，要制定专门的安全管理制度，落实专项安全监管措施。

（二）宝业幕墙公司要加强施工现场的安全管理。对第三方进场施工作业的人员要做好安全技术交底工作，加强现场监管，及时发现并制止违反安全操作规程的行为。

（三）相关单位要认真总结吸取教训。对于发生的事故，各有关单位（建设单位、总包单位、分包单位、供货单位和监理单位）都要认真进行总结，举一反三地吸取事故教训，严格落实各项安全管理制度和安全生产责任制，加强安全教育培训，用事故教训推动安全生产，最大限度地保障人民群众的生命财产安全。

                                  2016年5月26日