上海加斯家具有限责任公司“4.2”高处坠落一般事故调查报告

2017年4月2日7时40分许，位于嘉定区马陆镇思义路100号的上海加斯家具有限责任公司内，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失156万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）、《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2007〕31号），由区安监局牵头，会同区监察局、总工会、公安分局、并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

事故单位：上海加斯家具有限责任公司（以下简称“加斯公司”），类型：有限责任公司（国内合资），住所：嘉定区马陆镇李家村思义路100号，法定代表人：王世朋，注册资本：人民币300万元整，成立日期：2002年10月10日，营业期限：2002年10月10日至2022年10月9日，经营范围：家具、木制品、工艺品（除黄金制品）的生产、销售，从事货物和技术的进出口业务。

加斯公司于2017年1月获得安全生产标准化三级企业证书。

加斯公司东侧厂房的租借合同即将到期，不再继续租借，要将厂房恢复原样后退还给房东。加斯公司找到刘六毛拆除厂房内外的吸尘管道，3月30日，加斯公司副总经理王世友、行政主管王燕与刘六毛洽谈拆除吸尘管道的相关事项，并由王燕具体实施与刘六毛签订了《拆除安全协议书》以及《安全管理协议》。

因加斯公司要求与有资质的公司签订协议，刘六毛就向朋友要了一份《拆除安全协议书》的样张交给了加斯公司王燕，样张上乙方为上海龙都建筑装饰有限公司。加斯公司在未经过严格审核的情况下与刘六毛签订了《拆除安全协议书》和《安全管理协议》，《拆除安全协议书》上乙方为上海龙都建筑装饰有限公司（刘六毛），《安全管理协议》上乙方为上海龙都建筑装饰有限公司，两份协议乙方均由刘六毛签字，但未盖上海龙都建筑装饰有限公司公章。事故发生后，刘六毛承认该拆除吸尘管道的施工项目与上海龙都建筑装饰有限公司无关。

3月30日下午，刘六毛带了何德平、刘六之、周姓吊车驾驶员到加斯公司开始施工。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2017年4月2日7时40分许，何德平站在高约3米的移动脚手架上拆一根垂下的连接主吸尘管道的辅管道，该辅吸尘管道下沿离地约1点5米，上沿离地约3米。何德平在用扳手拆除该辅吸尘管道上沿与主管道连接的固定螺丝时，被拆的辅吸尘管道突然掉落砸到移动脚手架上，导致移动脚手架向南侧倒塌，站在移动脚手架上的何德平随脚手架一起摔倒至地面。

（二）救援情况

在旁边干活的刘六之发现后立即跑到厂房外叫来了正在整理前一天拆除的吸尘管道的刘六毛，刘六毛随即拨打了“120”急救电话，“120”急救车到后将何德平送到了瑞金北院抢救，当日16时03分，何德平颅脑损伤经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：何德平，男，户籍住址：浙江省平湖市乍浦镇嘉电新村12幢2单元501室，系刘六毛小舅子。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币156万元。

四、现场勘查情况

现场可见：主吸尘管道离地髙约3米，地面上有倒塌的移动脚手架，一根长约2米、直径约0.4米的管子压在脚手架上，地上留有血迹，血迹旁边有一把扳手（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

何德平安全意识缺乏，站在移动脚手架上拆吸尘管道，未预估到潜在的危险，作业时未采取必要的安全防护措施，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）加斯公司将拆除吸尘管道的施工项目发包给不具备安全生产条件的承包人，未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质，是事故发生的间接原因之一。

（2）加斯公司现场安全监管缺失，未督促检查施工人员落实必要的安全防护措施，是事故发生的间接原因之二。

（3）承包人刘六毛未能有效履行施工现场安全生产职责。未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中的潜在危险；对登高拆除吸尘管道的施工作业未落实必要的安全防护措施，现场安全管理缺失；是事故发生的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.何德平安全意识缺乏，站在移动脚手架上拆吸尘管道，未预估到潜在的危险，作业时未采取必要的安全防护措施，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.加斯公司副总经理王世友、行政主管王燕未严格审核承包方的安全生产条件以及相应资质，对该起事故负有管理责任。建议加斯公司按照公司内部相关规定对其进行处理。

3.加斯公司现场监护人员顾其明未能及时发现作业现场存在的安全生产隐患，未督促落实必要的安全防护措施，现场安全监管缺失，对该起事故负有管理责任。建议加斯公司按照公司内部相关规定对其进行处理。

4. 承包人刘六毛未能有效履行施工现场安全生产职责。未对施工人员进行安全技术交底，未能使施工人员认识到工作中的潜在危险；对登高拆除吸尘管道的施工作业未落实必要的安全防护措施，现场安全管理缺失，对该起事故负有主要责任。建议区公安机关依据国家相关法律法规的规定，追究其责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

加斯公司将拆除吸尘管道的施工项目发包给不具备安全生产条件的承包人，未严格审核承包人的安全生产条件以及相应资质；未严格落实各级安全生产责任制，致使现场安全监管缺失，对该起事故负有重要责任。建议区安全生产监督管理局依法给予其行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）加斯公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准，规范生产经营行为，依法发包生产经营项目，不得将项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位和个人。

（二）加斯公司要切实提高企业安全生产的主体责任意识，认真落实安全生产主体责任，发包生产经营项目的，除了与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责外，还要对承包承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促和消除，预防和避免类似事故的再次发生。

（三）加斯公司要建立、健全并严格落实公司各级安全生产责任制，进一步完善各项安全生产管理制度、操作规程和管理网络。举一反三，深入开展安全生产隐患排查治理工作，加强对现场的安全生产监督检查，及时发现并消除各类安全隐患。

八、附件

（一）事故调查组成员名单

（二）事故现场照片

                                                                                                                                                                                                    2017年5月8日