大亚湾开发区西区街道悦园项目工地“8·13”事故调查报告

2019年8月13日下午17时左右，大亚湾西区悦园项目工地发生一起死亡1人事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区管委会立即成立了大亚湾开发区西区街道悦园项目工地“8·13”事故调查小组（以下简称“调查组”），由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任调查组组长，成员由区纪委监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并聘请相关专家参与。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

调查认定，大亚湾开发区西区街道悦园项目工地“8·13”事故是一起非生产安全事故。

一、基本情况

（一）项目基本情况

工程名称：悦园（1-7栋，8栋（幼儿园）、垃圾转运站、公厕、文化活动站及地下室）

建设单位：惠州大亚湾卓洲投资发展有限公司

施工单位：山东长箭建设集团有限公司

监理单位：深圳市佳安特建设监理有限公司

建设规模：200045.64㎡

合同价格：54864万元

    （二）建设单位

惠州大亚湾卓洲投资发展有限公司，统一社会信用代码为91441300663333607A；住所：惠州大亚湾西区龙山一路德洲城4号楼二楼；法定代表人：吴茂壮；经营范围：房地产开发。（依法批准项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。

（三）施工单位

山东长箭建设集团有限公司（以下简称长箭公司），统一社会信用代码为913701137267101401；住所：济南市长清区大学路6900；法定代表人：王军；2015年12月15日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为市政公用工程施工总承包叁级。

    （四）监理单位

深圳市佳安特建设监理有限公司，统一社会信用代码为914403004557485766；住所：深圳市福田区滨河路爱地大厦公寓写字楼9D；法定代表人：王迪薇；业务范围：房屋建筑工程监理甲级。

（五）死者的基本情况

死者：刘云会，男，1956年4月出生，63岁，重庆市梁平县人，身份证号：512224195604122476，泥水班组杂工。

二、勘察情况

（一）事故位置

经现场勘查和询问参与救援的人员，刘云会倒卧位置位于项目2#楼北侧地下室顶板上方，地面有一黄色安全帽，安全帽距2#楼外架直线距离约1.9m，距西侧施工电梯围栏边缘约11.8m，安全帽完好无破损；安全帽东侧约2.5m处，有一卷施工用水管；北侧约3m处，堆有一堆预制烟道；刘云会倒卧位置周边有钢管、木方、模板等杂物。

（二）周边情况勘查

经勘查，事故位置正上方外架采取首层落地式搭设，搭设高度约46.3m，二层以上采取悬挑方式搭设，事发区域上方外架安全网防护无破损；事发位置周边无高坠物体痕迹，地上遗落的安全帽完好无破损；事发区域及周边无电缆电线，无用电设备设施。 

三、事故经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故经过

2019年8月13日下午，项目泥水班带班文明荣安排、刘云会在2#楼一层北侧堆放的预制烟道进行浇水养护工作。

当天下午17时左右，项目现场带班杨登科自2#楼一层施工电梯往3#楼进行巡视时，在2#楼施工电梯东侧看到刘云会在拖拉水管，突然，刘云会倒在了地上。杨登科立刻上前查看情况，发现刘云会已经昏迷，随后杨登科立刻给负责人邓宣海、泥水班带班文明荣打了电话。约5分钟后，邓宣海、文明荣便赶到现场并叫来了项目部应急车辆，杨登科和文明荣将刘云会扶到了车上，随后邓宣海将刘云会送往了医院救治，后经抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

8月13日23时51分，区110指挥中心报告悦园项目发生一起事故，一名工人被送到医院经抢救无效后死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安局、住建局、安监分局、西区街道办等单位赶赴现场处置。

（三）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。

（四）事故的善后处理情况

目前，事故单位已与刘云会的家属达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。

四、事故原因

经调查组现场勘查、调查询问、调取资料和区公安局提供的《西区“8·13”刘云会死亡案现场勘查及尸体检验情况说明》（以下简称《检验情况》），分析事故原因如下：

（一）区公安局刑侦三中队在《检验情况》中“（三）初步意见”表述如下：

1、死者体表未检见明确刀具、枪、棍棒等工具类损伤可以排除被他人使用机械性暴力损伤致死。

2、根据死者家属提供的就医病历资料，疑似生前患心血管系统疾病，结合死者年龄较大(63岁)分析，死者体表损伤不排除因自身系统疾病发作身体失控后与现场物体碰擦所致。

3、根据尸表所见，无法确认死因;査明死因需进行尸体解剖及病理组织学检验，因家属不同意对尸体进行解剖检验，故具体死因不明。

（二）现场勘验和询问目击人员情况

1.根据现场勘查，事故位置正上方外架安全网防护无破损，周边无高坠物体痕迹，无电缆电线，无用电设备设施等情况，排除刘云会因物体打击、触电、机械伤害、高坠致伤可能。

2.根据项目劳务队现场带班杨登科的询问笔录，当天下午17时左右，刘云会是在一楼地面拖拉水管时突然倒地。

综上所述，调查组认为：刘云会因自身疾病发作倒地，后经送医抢救无效死亡，是本次事件的直接原因。

五、事故性质

经调查组调查，认定该起事故属于非生产安全事故。

六、整改措施

这起事故反映一些企业对工，上岗前未对工人进行体检，对工人的健康状况不清楚，未能及时了解工人的身体状况。现提出以下整改措施：

（一）长箭公司

要认真落实岗前体检制度,针对不同身体状况的工人，应充分考虑与所从事工种的适应性，同时应严格限制60岁以上工人进场作业。

（二）区住建局

将此事通报全区在建项目，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，确保安全生产形势稳定。