大亚湾西区街道新寮村自建房“7·17”死亡事故调查报告

2019年7月17日晚上18时许，大亚湾西区新寮村二巷一自建房发生一起1人死亡事故。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即成立了大亚湾西区街道新寮村自建房“7·17”死亡事故调查小组（以下简称“调查组”）。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区纪检监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、西区街道办等部门派员组成，并邀请相关安全专家参与。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，按照生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和事故防范措施。现将情况报告如下：

调查认定，大亚湾西区街道新寮村自建房“7·17”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）住宅楼基本情况

建设单位（个人）：黎健松、黎春怡

建设项目名称：住宅楼

建设位置：西区新寮大岭

建设规模：816㎡（用地面积：100㎡，建筑占地：100㎡，层数：7层）

该住宅楼办理手续情况：2018年8月6日,办理了《建设工程规划许可证》，证号：建字第441303201820538号；未办理施工许可手续。

（二）房屋承建人

敖进谋，广东省阳江市，私人包工头，身份证号码为440726196703183757，无房屋建筑资质。2018年6月20日，房主黎健松、黎春怡委托黎健燕的丈夫杨勇与敖进谋签订《建筑工程合同》，由敖进谋负责自建房的建设。

（三）死者基本信息

邓家堂，男，1958年8月出生，广东省阳江市海陵岛闸坡镇人，小工，身份证号为440726195808124812,未与包工头敖进谋签订劳动合同。

二、现场勘查情况

经现场勘查及调查询问，事故发生在2019年7月17日晚上18时许，事故地点为大亚湾西区新寮新村二巷“黎健松、黎春怡住宅楼”内，邓家堂在2层阳台临边关闭水泵时坠落至地面。具体勘查情况如下：

（一）坠落位置

邓家堂坠落位置位于地面一层南侧施工物料提升机一层架体内地面上，距建筑物南侧直线距离约1.8m；物料提升机首层进料口无围栏门。

（二）下坠位置

经现场勘查和调查询问，邓家堂下坠位置位于建筑物2层南侧物料提升机卸料平台（阳台临边处），卸料平台未设置防护门，阳台临边无防护措施，阳台临边洞口宽约1.73m，高约2.76m。阳台左侧有一水泵，水泵距阳台卸料口临边直线距离约0.8m。 

（三）下坠高度

经现场勘查和查阅施工图纸，建筑物2层物料提升机卸料口阳台边距地面高度约5.2m。

三、事故经过和善后情况

（一）事故发生的经过

2019年7月17日下午，邓家堂与其弟邓家蓬（带班）、邓家蓬妻子、敖卫平四人在“黎健松、黎春怡住宅楼”5楼进行室内瓷砖铺贴作业，邓家堂负责拌水泥浆。

当天晚上18时左右，四人准备下班，邓家蓬安排邓家堂到2楼关闭水泵(供拌水泥浆用)，邓家蓬和其他两人在5楼收拾工具。几分钟后，邓家蓬突然听到“嘭”的一声，后立即到5楼阳台观望，看到邓家堂脸朝地躺在一楼的井架内，随即邓家蓬跑下1楼，将邓家堂抱起查看其情况，工人敖卫平也赶到1楼并拨打了120急救电话。约十分钟后，120赶到现场对邓家堂进行了抢救，经抢救无效后宣布死亡。

（二）事故的善后处理情况

事故发生后，区委、区管委会高度重视，并要求西区街道办协调处理好相关善后工作。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，家属情绪稳定。

（三）事故接报后处置情况

7月17日19时04分，区110指挥中心口头报告事件初步情况：西区新寮村二巷一私宅有一名工人在施工过程中不慎从2楼坠落，经120现场抢救无效后死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安局、住建局、安监分局、城市执法局、西区街道办等单位赶赴现场处置。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。

    （五）事故造成的直接经济损失 

    事故造成1人死亡，直接经济损失人民币40万元。

四、事故原因

（一）直接原因

邓家堂在关闭水泵时不慎从物料提升机2楼卸料口阳台边坠落至地面致死是本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.物料提升机卸料口未安装防护门、阳台临边未设置防护栏杆等临边防护措施，不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）4.1.1“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”。

2.包工头敖进谋未落实主体责任。敖进谋未设置安全管理机构，没有保证安生产条件所需的资金投入，未进行安全检查，未按照要求做好工人的培训教育，未对工人进行安全教育交底，未按照安全规范标准做好现场安全防护措施，未发放安全带等安全防护用品。

五、相关部门的监管情况

根据惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局（以下简称“区城市执法分局”）的三定方案，惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局西区执法队（以下简称“西区执法队”）的职责是：行使市容环境卫生管理方面法律、法规、规章规定的行政处罚及相关的监督检查、行政强制职能，强制拆除不符合城市容貌标准、环境卫生标准的建筑物或设施；行使城市规划管理方面法律、法规、规章规定的对规划区范围内违法违章建设行为的行政处罚及相关的监督检查、行政强制职能；履行法律、法规、规章或省人民政府规定的其他职责，承办区委、区管委会和市城市管理行政执法局交办的其他事项。

经核查，在“7·17”事故中，西区执法队多次到黎健松、黎春怡居民房检查，该房东向西区执法队出示《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》，西区执法队认为手续合法。因全市开展两违整治工作，西区街道办发现黎健松、黎春怡居民房未办理《建筑施工许可证》，2019年6月14日，西区执法队向其下发了《责令改正（停止）违法行为通知书》（惠市执责改（2019）第F-3087号）。

对于黎健松、黎春怡居民房未办理《建筑施工许可证》进行施工的问题，区城市执法局西区执法队未严格按照《惠州市城市管理行政执法规定》（惠州市人民政府令第91号）第八条的规定，对未取得施工许可擅自施工采取有效措施。

    六、事故的性质

经调查组调查，认定该起事故是一起一般生产安全事故。

七、事故的责任认定和处理建议

为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：

(一)对责任个人的责任认定和处理建议

1.敖进谋，男，52岁，广东省阳江市人，是黎健松、黎春怡住宅楼的承包人，未取得建筑资质承包房屋建筑，未保证安生产条件所必需的资金投入，未按照法律法规的要求做好工人的培训教育，未对工人进行安全教育交底，未抓好现场施工安全工作，未按照规定发放安全带等安全防护用品，未按照安全规范标准做好现场安全防护措施，对事故的发生负有责任。建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定按程序给予敖进谋行政处罚。

2.黎健松、黎春怡，广东茂名人，住宅楼所有人，把房子发包给未取得建设资质的自然人建设，未检查和督促做好安全防防相关工作，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由黎健松、黎春怡负责死者家属连带经济赔偿责任。

(二)对政府部门责任人的责任认定和处理建议

周新辉，惠州市城市管理行政执法局大亚湾区分局西区执法队队长，负责西区执法队工作。对于黎健松、黎春怡房屋建设问题，其领导下的执法队未能充分认识、理解并严格执行《建筑工程施工许可管理办法》第二条和《惠州市城市管理行政执法规定》（惠州市人民政府令第91号）第八条的规定，未能严格监管未取得施工许可而建设房屋的行为，存在监管不力的问题。鉴于该房屋无超高超面积建设的违法情形，建议由区城市执法分局党组负责人对其进行谈话提醒。

（三）对相关部门的处理建议

1.区城市管理执法分局作为城市管理综合执法部门，未能充分认识、理解并严格执行有关法律法规，对于黎健松、黎春怡房屋建设存在的问题，未能严格监管和有效制止。建议由区纪检监察机关向区城市执法分局发出监察建议书，责成其提高认识，加强监管，严格执法。

2.区住建局在办理《建筑施工许可证》过程中，一些群众认为办理程序较为繁琐，建议由区纪检监察机关向区住建局发出监察建议书，责成其增强服务群众意识，进一步优化《建筑施工许可证》办理程序。

八、事故防范措施

（一）区住建局一是要进一步优化群众办理《建筑施工许可证》的程序，增强服务群众意识。二是要加强住宅楼的安全生产宣传,提高全民建筑施工安全生产意识,特别是要引导居民提高住宅楼建筑工程安全质量，选用有资质的施工队伍。

（二）区城市管理执法分局一是要加强居民违法建设和巡查防控工作，确保居民取得相关许可之后方可建设。二是要加强居民住宅楼的执法监管力度，确保安全。