崇州市中铁汉嘉御景项目“12•20”起重伤害较大事故调查报告

2013年12月20日11时28分许，四川建设机械（集团）股份有限公司（以下简称川建机械公司）在崇州市中铁汉嘉御景二期二标项目进行塔式起重机安装作业过程中，发生一起生产安全事故，造成3人死亡，2人受伤。事故发生后，成都市政府成立了以市政府副秘书长杨羽为组长，市安监局、市监察局、市建委、市总工会和崇州市政府相关负责人参加的崇州市中铁汉嘉御景项目“12•20”起重伤害较大事故调查组（以下简称调查组），调查组邀请市检察院派员参加。调查组通过现场勘查、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故原因、人员伤亡和财产损失情况，对事故性质和责任进行了认定，对相关责任人员、单位提出了处理意见建议以及加强和改进安全管理工作的措施。现将事故相关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

川建机械公司是事故塔式起重机生产、租赁、安装、操作及维护保养单位，公司注册地址为成都市金牛区古柏路54号，注册资本金为7300万元；安全生产许可证编号（川）JZ安许证字〔2007〕000189；施工资质证编号B1174051010001，起重设备安装工程专业承包壹级。

（二）项目立项、合同协议情况。

崇州市中铁汉嘉御景二期二标工程业主单位是成都中铁正和置业有限公司（以下简称中铁正和置业公司），该工程是经崇州市发改局备案的商住楼项目，2013年12月3日取得建设工程规划许可证，2013年12月17日取得建筑工程施工许可证。该项目分为两地块，相距约300米，事故地块拟建两栋7层住宅楼。2013年8月12日，中铁正和置业与华贯建设有限公司签订土石方开挖工程协议，并于12月初组织华贯建设有限公司进场施工。事故发生时，该项目两个地块的基坑已基本完成施工。

2011年8月20日，中铁正和置业公司与成都倍特建筑安装工程有限公司（以下简称倍特建安公司）签订土建施工合同，2011年8月30日，与成都崇平工程管理有限公司（以下简称崇平工程管理公司）签订工程监理合同。

2013年11月28日，倍特建安公司与川建机械公司签订《塔吊租赁合同》。双方约定由川建机械公司负责提供C5013塔式起重机2台，并负责塔机的安装、拆卸。2013年12月12日，川建机械公司提供的建筑起重机械安（拆）资料通过总包、监理和业主审验。2013年12月19日，川建机械公司安装作业队进场施工。

（三）事故现场情况。

事故发生在中铁•汉嘉御景二期二标段南侧地块，该地块拟建的8号、14号楼基坑已形成，基坑三面用彩钢板打围。事故塔机大臂翻转倾覆，塔帽朝下，大臂尖部砸在售楼部一侧小区进出通道的一辆蓝色波罗轿车驾驶室上，轿车严重变形。

（四）事故塔机检测情况。

事故塔机出厂时间为2010年3月30日，产品型号为C5013，出厂编号20101541G；塔身残留部分由1节基础节、4节标准节组成，高度约19.5m，起重臂臂根铰点距基础支承面约20.9m；起重小车距回转中心约2.4m，小车变幅钢丝绳完好；主卷扬钢丝绳一端已穿过起重小车滑轮约26.4m，主卷扬钢丝绳未见损坏；塔身最上部非顶升耳座侧的2根主肢撕裂变形，4根连接螺杆已插入连接耳座，其中有2根未安装螺帽，2根连接螺杆断裂，且回转下支承主肢呈顺时针方向扭曲变形，回转下支承主肢母材断裂，裂口呈新断裂面；塔机回转下支承以上的部件，整体倾覆坠落于事故现场地面。经现场勘测，事故发生时，事故塔机在进行向右方向回转操作。

（五）事故伤亡情况。

（六）事故直接经济损失情况。

约330万元。

（七）相关单位情况。

1.业主单位：中铁正和置业公司，营业场所：崇州市崇阳镇蜀州南路180号，注册资本金8800万元；主营业务为房地产开发经营、物业管理、室内外装饰等。

2.施工总承包单位：倍特建安公司，注册地址：成都高新区九兴大道八号；注册资本金1亿元；安全生产许可证编号（川）JZ安许证字〔2005〕000924；施工资质证编号A1014051010105-6/2，房屋建筑工程施工总承包壹级。

3.监理单位：崇平工程管理公司，注册地址：崇州市崇阳镇滨河路琴鹤广场琴鹤楼；监理资质证编号B251005588，房屋建筑工程监理乙级。

二、事故发生经过、应急救援和相关部门履职及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2013年12月19日，川建机械公司塔机租赁公司经理张晓桦率塔机安拆作业队员龙彬（队长）、郭军、何勇、曾小兵、唐嗣恒、贺晓建和安全员于锡玉到崇州市中铁汉嘉御景二期二标项目进行塔式起重机安装作业。当日完成了塔机塔身、套架、回转（并紧固了下支撑与套架连接螺栓）、塔帽、前后臂、驾驶室及配重的安装，下班前对塔臂进行了180度旋转调试。12月20日10点30分左右，安拆队员再次来到工地，并随即开始施工作业。作业过程中，唐嗣恒在安装完旋转平台防护栏杆后，将基坑左侧两组顶升套架与回转支承连接螺帽拆除。11时28分左右，何勇、郭军穿好塔机主绳，拟将大臂旋转180度以安装吊具；基坑内的龙彬、曾小兵牵引主绳（并往基坑南侧吊钩方向拉紧），在塔机驾驶室内的贺晓建开机顺时针旋转塔机，当大臂旋转约30度左右时，塔臂出现晃动，何勇示意停止旋转，并请龙彬检查塔身螺栓紧固情况，龙彬检查未见异常，贺晓建再次旋转塔机后，大臂突然上翘，且旋转速度急剧加快并迅速发生倾覆，何勇、郭军、贺晓建等人紧急躲避；塔机倾覆过程中，大臂尖部击中基坑围档外从小区驶出的一辆蓝色波罗轿车（车上乘员两人），郭军抱住塔帽并随其一起坠落，贺晓建从塔机驾驶室一侧坠地，何勇从旋转平台撤离过程中挂伤了左大腿；塔机前后臂触地后，唐嗣恒从塔机休息平台上安全撤离。

（二）应急救援及现场处置情况。

 “119”、“120”接警后，立即派员赶赴现场救援，消防官兵将何勇、郭军、贺晓建3人救出，送崇州市第二人民医院救治，贺晓建因伤势过重，经抢救无效于当日死亡；经120随车医生确诊，轿车内2人（陈敬东、邵志书）已当场死亡。

事故发生后，崇州市委、市政府立即启动应急预案，主要领导率相关部门负责人赶赴现场进行应急处置。成都市政府相关部门接报后，市安监局、市建委等部门领导相继赶赴现场指导救援并展开事故调查。事故当日，崇州市公安局对川建机械公司王强、张晓桦、于锡玉3人采取了刑事拘留措施，12月27日对唐嗣恒实施了刑事拘留，2014年1月17日对龙彬采取了取保候审措施。

（三）相关部门履职情况。

2013年11月19日，崇州市建设局城监大队在日常巡查中发现该项目在未进行安监、质监备案、未取得《建筑工程施工许可证》的情况下，企业擅自违章作业；11月25日，崇州市建设局下达了《建设工程违章作业整改通知》，12月17日，崇州市建设局给该项目补发了《建筑工程施工许可证》。在此期间，崇州市建设局安监科在未进行实地勘验的情况下，同意项目安监备案。12月19日，崇州市建设局安监站在检查塔机安装时，未指出安全隐患。

（四）善后处理情况。

崇州市政府督促川建机械公司组织开展善后处置工作。截至2013年12月29日，3名死者的亲属得到赔偿，死者遗体已火化。1名伤者在康复中，另1名伤者已治愈出院。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

塔式起重机在安装作业过程中，重要销轴及连接螺栓未按规定安装，在回转下支承与顶升套架、塔身标准节未完整可靠连接情况下，进行回转操作，导致塔机套架以上部分整体失稳倾覆，是造成这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1. 川建机械公司安全生产责任制度不健全，企业内部管理不到位，塔机安装现场管理混乱，工作安排零乱，随意变更安装顺序，且无监督检查程序，是造成这起事故发生的主要间接原因。

2.倍特建安公司对施工现场管理不到位，未对分包单位的安全生产实施有效监管，是造成这起事故发生的重要间接原因。

3.崇平工程管理公司施工现场督促管理不到位，安排人员不合理，未及时发现施工现场存在的安全隐患，是造成这起事故发生的一般间接原因。

4.中铁正和置业公司对安全生产不够重视，未取得施工许可证提前开挖基坑，施工现场督促管理不到位，是造成这起事故发生的一般间接原因。

5.崇州市城乡建设局安全监管不力，对施工现场责任主体单位安全生产要求不严，是造成这起事故发生的一般间接原因。

（三）事故性质。

这是一起较大安全生产责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取措施人员。

1. 唐嗣恒，川建机械公司中铁•汉嘉御景二期二标项目塔机安拆工人。因其行为涉嫌犯罪，2013年12月26日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月23日被执行逮捕。

2. 于锡玉，川建机械公司中铁•汉嘉御景二期二标项目安全员。因其行为涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月23日被执行逮捕。

3. 龙彬，川建机械公司中铁•汉嘉御景二期二标项目塔机安拆队长。因其行为涉嫌犯罪，2014年1月17日被崇州市公安局刑事拘留，并于当日被取保候审。

4. 张晓桦，川建机械公司租赁公司负责人，中铁•汉嘉御景二期二标塔机安装项目经理。履职不到位，安全管理规章制度不健全，未制定塔机安装管理、监督检查制度，对作业人员安全教育、技术交底不到位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、《四川省安全生产条例》第四条之规定，对事故的发生负有主要管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款3.5万元。因其行为涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月17日被取保候审。

5. 王强，川建机械公司副总经理。履职不到位，企业安全管理规章制度不健全、不落实，对下属单位监督检查不到位，对作业人员安全教育、技术交底不到位，其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条之规定，对事故的发生负有主要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款3.5万元。因其行为涉嫌犯罪，事故当日被崇州市公安局刑事拘留，2014年1月17日被取保候审。

（二）建议给予政纪处分和行政处罚人员。

1. 许一新，川建机械公司总经理。履职不到位，企业安全管理规章制度不健全，对下属单位监督检查不到位，其行为违反了《四川省安全生产条例》第十四条之规定，对事故的发生负有重要领导责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十七条第一款第二项规定，建议对其处以罚款6.5万元。

2. 明涛，倍特建安公司项目经理。履职不到位，对特种设备安装施工作业监管不到位，未按要求设置施工临时设施，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、《四川省安全生产条例》第四条第一款、第三十条之规定，对事故的发生负有重要管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款2.7万元。

3. 王进军，崇平工程管理公司项目总监。履职不到位，施工现场旁站监理人员安排不合理，安全生产督促管理不到位，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条、第三十条之规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十九条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项规定，建议对其处以罚款2.5万元。

4.廖青松，中铁正和置业公司项目负责人。履职不到位，安全意识不强，对施工现场安全隐患失察，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条、《四川省安全生产条例》第四条第一款、第三十条之规定，对事故的发生负有一般管理责任，依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第二项规定，建议对其处以罚款2.5万元。

5.徐君华，崇州市城乡建设局安监科科员。履职不到位，对施工现场安全勘验和日常巡查不到位，对事故的发生负有直接监管责任，建议由崇州市监察局给予行政记过处分。

6. 熊伟，崇州市城乡建设局安监科科长。履职不到位，对施工现场安全管理不到位，对事故的发生负有直接监管责任，建议由崇州市监察局给予行政记过处分。

7. 巨鹏，崇州市城乡建设局城监大队大队长。履职不到位，对发现的问题未能及时跟进，对事故的发生负有间接监管责任，建议由崇州市监察局对其进行诫勉谈话。

8.张克才，崇州市城乡建设局副局长，分管安监工作。疏于对部下管理，工作不深不细，对事故的发生负有一般领导责任，建议由崇州市监察局给予行政警告处分。

9.姜德尧，崇州市城乡建设局局长、党组书记。安全生产管理不到位，对事故的发生负有一般领导责任，责成其向崇州市委、市政府作出书面检查。

（三）相关处罚及问责建议。

1. 川建机械公司。安全管理不到位，责任制度不健全，企业内部管理不到位，塔机安装现场管理混乱，工作安排零乱，随意变更安装顺序，且无监督检查程序，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十七条、《四川省安全生产条例》第十五条、第三十五条之规定，对事故的发生负有主要管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款26万元，并注销其三级标准化企业达标资格。

2. 倍特建筑安装公司。施工现场管理不到位，未对分包单位的安全生产实施有效监管，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条、第三十条、《四川省安全生产条例》第十五条、第三十条之规定，对事故的发生负有重要管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十五条第一款第二项之规定，建议对其处以罚款23万元。

3. 崇平工程管理公司。施工现场督促管理不到位，未及时发现川建机械公司现场施工中存在的安全隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《四川省安全生产条例》第十九条第二款之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款15万元。

4.中铁正和置业公司。安全生产不够重视，未取得施工许可证提前开挖基坑，施工现场督促管理不到位，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十条、《四川省安全生产条例》第十五条、第三十条之规定，对事故的发生负有一般管理责任，根据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条和《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第三项之规定，建议对其处以罚款15万元。

五、事故相关单位、人员处理、处罚执行建议

（一）上述人员涉嫌犯罪问题，由司法机关依法独立开展调查，建议有关方面抓紧侦查调查，尽快公布结果。其中，属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。

（二）对倍特建安公司、崇平工程管理公司和中铁正和置业公司及其相关责任人员的行政处罚，由崇州市安监局依照相关法律、法规规定的程序执行；对川建机械公司及其相关责任人员的行政处罚，由成都市安监局依照相关法律、法规规定的程序执行。

六、事故防范措施建议

各事故相关单位要认真吸取事故惨痛教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。

（一）川建机械公司要从严落实企业主体责任，建章立制，切实加强施工现场管理，认真组织安全教育和技术交底，及时排查整治安全隐患，杜绝违章冒险作业和野蛮施工行为，确保安全生产规章制度和安全操作规程落到实处。

（二）倍特建安公司要规范施工现场管理，加大安全检查和隐患排查力度，完善安全防护措施和安全警示标志，确保安全生产。

（三）崇平工程管理公司要严格施工现场监管，及时督促施工单位加强安全施工管理，完善安全防护措施，整改安全隐患，落实企业主体责任。

（四）中铁正和置业公司要严格落实规章制度，认真组织制定作业现场施工安全措施，加强检查和隐患排查，切实做到安全施工、文明施工。

（五）崇州市城乡建设局要深刻汲取此次事故教训，进一步强化施工现场安全监管，认真贯彻落实《成都市安监局 市建委市质监局关于切实加强塔式起重机安全监管的通知》（成安监〔2013〕183号）要求，督促企业及时消除各类安全生产隐患，切实做到严密防范、严格监管、严肃执法。

2014年2月21日