沪蓉高速成南段“2017•11•23” 较大道路交通事故调查报告

2017年11月23日6时40分左右，蒋富全驾驶川A8D80S东风风行商务车（以下简称事故商务车）行驶至G42沪蓉高速成南段1920km+200m处，追尾杨杰驾驶的重型牵引车川R64971、挂车川R3889挂（以下简称事故货车），导致事故商务车内9人死亡，直接经济损失约600万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）和市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）相关规定，经成都市政府批准，成立了以成都市政府副秘书长刘兴军为组长，省监委、省公安厅交警总队、南充市安监局以及成都市安监局、监委、交委、总工会，金堂、大邑县政府相关负责人参加的沪蓉高速成南段 “2017·11·23”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议；在分析事故暴露出的突出问题和教训的基础上，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故发生经过及应急处置情况
2017年11月23日4时左右，杨杰驾驶事故货车从成南高速成都收费站进站往南充方向行驶。5时左右，当车辆行驶至G42沪蓉高速1920 km+200 m路段（金堂县境内）时，车辆发生异响，并拌有气泵漏气声，杨杰立即采取紧急制动，向右侧应急车道停靠。此时，车辆气压表报警，刹车、供油系统失灵，轮胎抱死，车辆无法移动。杨杰下车检查发现，车辆斜停在应急车道与客货车道之间，车尾约占客货车道2∕3的位置，牵引车与挂车连接管路（制动管线、挂车电源线、淋水器管线）被传动轴绞断。杨杰立即在货车后方100米左右的位置摆放3个锥形桶及三脚架；同时，拨打12122高速公路服务热线电话，请求救援。高速公路服务热线值班人员答复不能提供维修服务，可以派救援车对事故货车进行拖离服务，但会产生一定费用。杨杰因不愿意支付拖车费用，于是打电话给南充市西充县一家修理厂，请求派人前来修理。随后，站在距事故货车后方100米左右的位置指挥过往车辆，等待维修。
同日3时左右，蒋富全驾驶事故商务车，搭乘魏泽均、廖娇、谭显锋从大邑县韩场镇出发。4时左右，从崇州收费站驶入第二绕城高速，沿第二绕城高速进入成温邛高速公路。4时13分，从温江收费站出站，前往温江区永宁镇搭乘聂绍奇、涂均两人。4时49分，从成温邛高速成都收费站驶入成都绕城高速外环行驶。5时3分，从锦城湖收费站出站，搭乘郭志淑。5时10分，从锦城湖收费站进入成都绕城高速继续沿外环行驶。5时20分，从成龙收费站出站，搭乘陈伟。5时32分，从成龙收费站进入成都绕城高速继续沿外环行驶，在螺蛳坝立交转换进入成南高速向进城方向行驶。5时44分，从成南高速成都收费站出站，在成都理工大学门口搭乘吴兰英，6时6分，从成南高速成都收费站驶入成南高速，往南充方向行驶。6时40分左右，行驶至G42沪蓉高速成南段1920 km+200 m路段，追尾杨杰驾驶的事故货车，造成驾乘人员9人全部死亡。
接到事故报告后，四川省公安厅交通警察总队高速公路一支队值班民警赶赴现场，开展现场救援工作。省市安监、交通、卫生等相关部门及金堂县政府相关负责人先后赶赴现场，指挥现场处置和善后处理工作。10时20分左右，事故现场清理完毕，交通恢复。
二、事故相关情况
（一）事故车辆情况。
1.事故货车。实际车主杨杰，所属单位为四川力马运业有限公司（以下简称力马公司）。事故货车使用性质为货运，核载2人，实载2人；核载40000千克，实载35280千克；2016年10月18日出厂，2016年11月18日初次登记 ，车辆检验在有效期内；2016年11月21日由四川省南充市道路运输管理局核发普通货运道路运输证，审验有效期至2017年11月；事故货车牵引车投保有交强险和商业险，且均在有效期内。
事故货车制动管、淋水管、电源管位于牵引车与挂车之间，杨杰私自将三根管线捆扎在一起，挂在挂车货箱上。
2.事故商务车。车主蒋富全，车辆登记住址为四川省成都市大邑县韩场镇柏桦西巷49号（蒋富全临时居住证记载地址），车辆使用性质为非营运，核载7人。2015年6月29日出厂，2015年8月20日初次登记。2017年8月14日，经大邑长运机动车检测有限责任公司检测合格；投保中国平安保险股份有限公司交强险和商业险，车辆检验、保险在有效期内。
（二）事故车辆驾驶人及死亡人员情况。
1.杨杰。事故货车驾驶员，男，汉族，1969年1月26日出生，四川省南充市西充县人，身份证号512929196901262851。 2000年5月25日初次取得驾驶证，准驾车型为A2D，驾驶证在有效期内。
2015年6月至2017年10月，杨杰先后因违反禁令标志指示、驾驶安全设施不全的机动车、驾驶机件不符合技术标准的机动车等26条交通违法行为，被南充市西充县和南部县公安局交通警察大队处罚。
2.蒋富全。事故商务车驾驶员，男，汉族，1980年4月28日出生，四川省南充市仪陇县人，身份证号511324198004286195。2005年12月12日初次取得驾驶证，准驾车型B2，驾驶证在有效期内。经调查，蒋富全曾因超员、客货混装、车辆改装等违法行为被处罚。
经检测，驾驶人杨杰、蒋富全的血液样本中均未检出乙醇，尿液样本中未检出毒品成分，排除驾驶人酒驾和毒驾嫌疑。
3.事故死亡人员情况。

（三）事故道路情况。
事故现场位于G42沪蓉高速成南段1920 km+200 m处，道路呈东西走向，往东为南充方向，往西为成都方向，现场路段为左向下坡弯道，弯度半径约113米，道路纵坡约-2.6%，最大横坡约1.0%。从左至右依次为小客车道（宽3.75米），客货车道（宽3.75米），应急车道（宽3米），为单向行驶两车道。路面性质为沥青，路面平整，标志标线齐全。该路段实施分道限速，小客车道限速120公里/小时，客货车道限速100公里/小时，无电子监控设备。事故发生时该路段正常通行。
经鉴定，事故路段路面、弯道、坡度等环境因素不存在与本次事故有直接关系的安全隐患。[详见：《四川西华机动车司法鉴定所司法鉴定意见书》（川西华司鉴所〔2017〕交鉴字第3970号）］
（四）事故痕迹及碰撞形态。
事故中心现场位于G42沪蓉高速成南段1920km+200m处（成都至南充方向，金堂县境内），勘查绘图测量以1920 km+200m路段标牌为基准点，以小客车道左侧边线为基准线。事故货车由左至右斜向停放，车头骑压分道线停于应急车道与客货车道间，车尾占压客货车道约2.5米，事故货车牵引车左前轮距离基准线6.95米，半挂车左前轮距离基准线6.43米。事故商务车撞击事故货车半挂车后停于客货车道内，左前轮距离基准线4.63米，左后轮距离基准线4.45米；车身前部碰撞嵌入半挂车后部2.83米（事故商务车长5.05米）、由右至左绞合1.31米(事故商务车宽1.65米)，车体严重变形，方向盘、挡杆均损坏移位；事故现场路面散落灯具碎片、玻璃碎片、保险杠碎皮、车辆底盘构件等，接触部位附着漆片颜色吻合，无其他车辆痕迹、物品，现场未发现小车制动拖印和大车车轮推移痕迹。事故现场后方158.4米处搜寻到损坏的三角警示牌碎片。
（五）事故相关单位情况。
1.力马公司。注册时间为2004年12月3日，注册地址为南充市高坪区建设路57号，法定代表人刘泽民，身份证号：512921194712015755；注册资金100万元，刘泽民占股99%，刘容占股1%；道路运输经营许可证：川交运管许可(南）字511303000001号，在有效期内；经营范围为大型物件运输（一）、货物专用运输、（罐）物专用运输（集装箱）、普通货运。
经调查，公司法定代表人刘泽民未实际参与公司管理。总经理、实际管理人为何尽春，负责全面工作。公司现有工作人员11名，设立办公室、安全科、运管科、财务科四个部门。安全科共3人，分别为科长贾德文、GPS监控值班员杨洪芳、文件管理及内勤工作人员王丽娟，公司现有合作经营车辆800余台。截止目前，通过公司进行年审、购买保险的仅有500余台。公司对每台车辆每年收取管理、服务费2400元，负责车辆年审、保险、检测及驾驶员安全教育培训等工作。
2.四川成南高速公路有限责任公司（以下简称成南公司）。统一社会信用代码：91510000709155317M，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；注册时间为1998年7月28日，主要负责成南、南渝、遂渝、遂回4条高速公路建设及运营管理。公司设立成都、遂宁、南充3个管理处，实行公司、管理处、站（队）三级管理。其中，成都管理处负责管理成南高速成都辖区106公里范围内的8个收费站、3个服务区，下设收费稽查科、工程养护科、路安科、综合办公室4个科室。成都稽查收费科下设监控分中心；路安科下设路维大队，有4个巡逻中队和1个清障中队，共有工作人员73名，主要负责管理范围的路产路权巡查及清排障工作。
四川省高速公路稽查监控业务分为三级管理，分别为总稽查监控中心、稽查监控分中心、收费站监控室。成南公司设有成都、南充、遂宁三个监控分中心。成都监控分中心共有工作人员8名，负责人伍敏，实行四班两运转，每班2人，主要受理成南高速成都至仓山路段12122系统的咨询、求助、投诉及路况信息审等业务。
根据杨杰与陈琴间的通话内容，可判定杨杰所打电话为救助电话，不属于成南公司规定的咨询电话范畴。
3.四川省交通运输厅高速公路监控结算中心。为四川省交通运输厅直属事业单位，2002年10月9日，经四川省机构编制委员会批准成立。中心的主要任务：负责全省高速公路结算、发卡、监控、通讯、稽核和全省高速公路路网收费系统、通讯系统、监控系统、计算机网络系统的运行维护等工作。
4.四川省公安厅交警总队高速公路一支队二大队。编制民警20人，在岗19人，主要负责成南高速公路成都收费站至竹篙收费站约75公里的交通安全管理、交通事故处理、治安刑事案件先期处理等工作。经调查，2017年11月23日，事故发生时，因开展打击整治偷盗油料专项行动，导致警力不足，未安排进行路面巡查工作。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。经调查认定，事故的直接原因是蒋富全驾驶非法改装、超员载客的事故商务车在高速公路上疲劳、超速行驶；杨杰驾驶存在安全隐患的事故货车上路行驶，因故障占道停放导致发生追尾事故。
1.事故商务车非法改装。经鉴定：事故商务车座椅进行改动；非法加装了CNG气瓶。
2.事故商务车超员载客，驾驶员疲劳驾驶。事故商务车核载7人，实载9人，超载；蒋富全从凌晨3时左右开始驾驶事故商务车，至7时左右发生事故时，夜间连续行车约4小时，属于疲劳驾驶。
3.事故商务车超速行驶。经鉴定：事故商务车的碰撞瞬间为103km/h-113km/h。
4.杨杰驾驶存在安全隐患的事故货车，因故障占道停放。经鉴定：事故货车牵引车与挂车连接管路（制动管线、挂车电源线、淋水器管线）全部断裂损坏导致停于事故路段。
（二）事故间接原因。
 1.力马公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不完善，驾驶员安全教育培训造假，GPS监控管理制度不落实，车辆安全隐患排查治理不到位。
2.成南公司成都管理处安全管理制度不完善，对监控值班人员培训教育不到位，导致成都稽查监控分中心坐席值班人员未按规定对事故货车驾驶员的求助电话进行跟踪和及时上报。
3.南充市高坪区运管局行业监管不力，对力马公司安全管理制度不完善，驾驶员安全教育培训造假，GPS监控管理制度不落实的问题失察。
4.四川省交通运输厅高速公路监控结算中心落实12122系统运行值班管理制度不到位，组织监控值班人员开展业务技能教育培训不力。
5.大邑县交通运输局开展“打非治违”工作不力，未能有效打击事故商务车非法营运、非法改装的违法行为。
6.四川省公安厅交警总队高速公路一支队二大队高速公路路面秩序管控、治理超载不力，未有效查处事故商务车超员载客的违法行为。
（三）事故的性质及等级。经调查认定，沪蓉高速成南段 “2017·11·23”道路交通事故是一起生产安全责任事故，事故等级为较大事故。
四、对有关责任人员和单位的处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：
（一）司法机关已采取措施人员。杨杰，事故货车驾驶人，因涉嫌道路交通肇事罪，被检察机关批准逮捕。
（二）建议给予行政处罚及政纪处分人员。
1.贾德文，力马公司安全科科长。负责公司日常安全管理工作，未依法对驾驶员进行安全教育培训，未严格落实GPS监控管理制度，对事故的发生负有重要管理责任，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）第三十八条之规定给予行政处罚。
2.何尽春，力马公司总经理、实际管理人。未依法建立健全公司安全管理制度，对驾驶员安全教育培训造假、GPS监控管理制度不落实等问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，处上年年收入40%的罚款。
3.陈琴，成南公司成都管理处监控分中心12122系统坐席值班员。应急处置能力不足，未对求助电话进行有效处置，给事故发生埋下严重安全隐患，对事故的发生负有重要管理责任，建议由成南公司对其给予留用察看处分。
4.伍敏，成南公司成都管理处稽查收费科科长，分管监控分中心。落实12122系统及网站运行值班稽核管理制度不到位，对坐席值班员未进行跟踪和及时上报事故货车险情的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任，建议由成南公司对其给予撤职处分。
5.谭智，成南公司成都管理处处长。负责管理处的运营安全监督管理工作，督促落实12122系统及网站运行值班稽核管理制度不到位，组织坐席值班员应急处置能力培训不到位，给事故发生埋下严重安全隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议由成南公司对其给予记过处分。
6.李林，四川省交通运输厅高速公路监控结算中心监控信息科科长。落实12122系统值班管理制度不到位，组织监控值班人员开展业务技能教育培训不力，给事故发生埋下严重安全隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议由四川省交通运输厅高速公路监控结算中心对其给予记过处分。
7.袁本清，南充市道路运输管理局高坪分局企安股股长。作为企业安全监管股主要负责人，对力马公司监管不到位，应负直接责任，建议对其进行诫勉谈话处理。
8.唐洪斌，南充市道路运输管理局高坪分局副局长。作为道路交通安全管理分管领导，履职不到位，应负一定领导责任，建议对其进行警示约谈处理。
9.黄渊，大邑县交通运输局行政执法大队中队长。履职不到位，未有效查处事故商务车非法营运、非法改装的违法行为，建议对其给予警告处分。
10.毛川，大邑县交通运输局行政执法大队大队长。主持执法大队全面工作，开展“打非治违”工作不力，未能有效查处事故商务车非法营运、非法改装的违法行为，建议对其进行警示约谈处理。
11.高虹，四川省公安厅交警总队高速公路一支队二大队大队长。高速公路路面秩序管控、治理超载不力，未有效查处事故商务车超员载客的违法行为，建议对其给予警告处分。
（四）对相关责任单位的处理建议。
1.力马公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不完善、驾驶员安全教育培训造假、GPS监控管理制度不落实、车辆隐患排查治理不到位，对事故的发生负有主要管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定给予行政处罚。
2.成南公司。安全生产主体责任落实不到位，对监控值班人员教育培训不力，导致坐席值班员应急处置能力不足，未对求助电话进行有效处置，给事故发生埋下严重安全隐患，对事故的发生负有重要管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定给予行政处罚。
3.四川省交通运输厅高速公路监控结算中心。落实12122系统值班管理制度不到位，组织监控值班人员业务技能教育培训不力，导致坐席值班员未对事故货车求助电话进行跟踪回访，给事故发生埋下严重安全隐患，建议向四川省交通运输厅作出书面检查。
4.南充市道路运输管理局高坪分局。行业安全监管不力，对力马公司安全管理制度不完善、驾驶员安全教育培训记录造假、GPS监控管理制度不落实的问题失察，建议向高坪区政府作出书面检查。
5.大邑县交通运输局。开展“打非治违”工作不力，未能有效打击事故商务车非法营运、非法改装，建议向大邑县政府作出书面检查。
6.四川省公安厅交警总队高速公路一支队。高速公路路面秩序管控、治理超载不力，未有效查处事故商务车超员载客的违法行为，建议向省公安厅交警总队作出书面检查。
五、事故防范措施建议
各事故相关单位要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，防止类似事故再次发生。
（一）力马公司要认真履行安全生产主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，切实加强车载GPS监控系统管理和车辆日常安全隐患排查治理工作，严格落实驾驶员安全教育培训，切实提升驾驶员应急处置能力，防止类似事故发生。
（二）大邑县交通运输局要认真履行行业监管职责，有效开展“打非治违”专项整治行动，依法打击非法营运、非法改装等违法行为。
（三）成南公司要及时修改和完善2009年发布的值班、巡查等管理制度，确保制度规范、可操作。要加大对各级各类人员的培训教育和夜班路面巡查检查和考核力度，切实提升责任意识和执勤能力。加大应急处置能力建设力度，防范类似事故发生。
（四）四川省交通运输厅高速公路监控结算中心要进一步完善12122系统值班管理制度，加强监控值班人员的技能培训和安全教育培训，提高服务质量和安全意识。
（五）南充市南坪区交通局要切实履行行业监管职责，督促企业切实落实安全生产主体责任，加强对货物运输企业GPS监控系统和车辆隐患排查督促检查，严厉查处驾驶员安全教育培训造假问题。
（六）成南高速公路交警二大队要认真落实高速公路交通管理规定，进一步加强高速公路路面秩序管控力度，强化交通安全执法检查，维护高速公路安全畅通。
 
 
                                                                                                                     沪蓉高速成南段 “2017·11·23”
                                                                                                                     较大道路交通事故调查组
                                                                                                                            2018年6月12日