广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3.25”较大坍塌事故
事故经过：2017年3月25日7时55分，广州市从化区鳌头镇潭口村在建的广州市第七资源热力电厂项目垃圾储坑厂房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故，造成平台上作业人员9人死亡、2人受伤,直接损失1065万元。
原因分析：
（一）直接原因
经调查认定，本起事故的直接原因为：用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷；用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷；事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀；在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳，位于45.5m高处的操作平台坍塌，而平台上人员要么未佩戴安全带，要么未正确使用安全带，人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。
具体分析如下：
1.事发操作平台存在结构缺陷。
（1）作为操作平台重要支撑构件的各个简易桁架之间基本无横向连系，简易桁架上铺的竹排仅有部分首尾与简易桁架绑扎固定，对增加简易桁架间横向连系作用极为有限，各简易桁架独立受力承载，操作平台的整体性差，特别是侧向稳定性差。
（2）简易桁架上铺设的竹排柔性大，竖向刚度不足。当人员走动、搬运材料等振动荷载作用在竹排上面时，竹排振动弯曲对简易桁架产生侧向推力，容易造成简易桁架侧向失稳。
（3）当同一块操作平台的五榀简易桁架中有一榀发生较大变形或侧向失稳时，荷载重新分布，其余四榀的变形将随之增大或随之发生侧向失稳，产生“多米诺骨牌”现象，导致操作平台整体坍塌。
坠落的5榀简易桁架均呈平面外弯曲变形，变形方向一致，印证了上述判断。
2.简易桁架存在明显的构造缺陷。
（1）简易桁架下弦杆的4个缺口由于采用2片扁钢通过螺栓螺母连接，结构完整性差，不满足《钢结构设计规范》（GB50017-2003）第2.1.25条主管在节点处连续贯通的要求。
（2）简易桁架的上、下弦钢杆的壁厚为2mm，不满足《钢结构设计规范》（GB50017-2003）第8.1.2条壁厚不宜小于3mm的要求。
（3）简易桁架在缺口处未设斜腹杆，缺口闭合后形成梯形或矩形单元，此时缺口处桁架的上弦杆、下弦杆不是纯轴向受力，而是同时承受弯扭、剪切作用，造成桁架的承载能力严重削弱。
（4）简易桁架两端的半圆形鞍座未能与屋面桁架之间形成可靠连接，也未设锁紧或保险装置，一旦简易桁架产生大的变形，就容易从屋面桁架脱落。坠落的事发操作平台中的自编2#简易桁架缺失固定半圆形鞍座，更容易发生侧向失稳，事故中变形也最严重。
3.事发操作平台荷载较大且受力状况不利。
（1）事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀。事发前，从另一块平台拆除的竹排堆放在事发操作平台上，竹排因雨天吸水而增加了重量；屋面防腐板安装作业人员在登上平台后为了佩戴安全带集中在事发操作平台的局部位置；平台上还堆放有其它物料和工具。
（2）事发操作平台搭设需要使用简易桁架的跨度为6.5m，是事发简易桁架的最大使用跨度，受力要求最高；而且此时简易桁架4个缺口部位均用扁钢闭合代替方钢参与承载受力，受力薄弱点最多，处于最不利的受力状况。
4.事发操作平台安全警示标志和临边、兜底防护缺失。
经现场核查：一是45.5m高处位置的事发操作平台未设置相关安全警示标志，提醒作业人员小心高处坠落；二是事发操作平台没有设置相关的临边防护和兜底防护，现场未见兜底安全网和临边防护栏杆、扶梯，既无法防止施工物料的飞溅掉落，也无法防护人员失足坠落；三是事发操作平台未设置限载标识，提醒作业人员操作平台的最大荷载和限定允许作业人数，以防止超载情况发生。上述情况不符合《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第一款、《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.4条、第6.1.3条、第6.1.4条的有关规定。
5.事发操作平台生命绳缺失且作业人员未佩戴及未正确使用安全防护用品。
经现场核查和调查询问：一是事发操作平台未设置生命绳，高处作业现场没有稳固的位置可挂扣安全带；二是事故中有10人坠落至地面，但坠落现场仅发现六条安全带，而且五条是单钩安全带，作业人员安全带配备数量明显不足，且未按要求配备双钩安全带；三是屋面防腐板安装作业人员登上高处操作平台才佩戴安全带做法错误。上述情况不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第3.0.5条的有关规定。
事故防范措施建议
（一）全面自查自纠，强化建设项目安全生产管理工作。
一是市建筑集团有限公司作为全市建筑行业最大的国有企业集团，要建立健全安全生产责任制，要把安全生产责任落到实处，要加强对下属施工企业的指导、管理，要督促本单位和其下所有建设项目切实贯彻落实安全生产管理制度，对于本企业和下属企业承发包管理、施工资质管理、施工技术与安全管理工作要采取切实有效措施进行规范。
二是市政集团、电白集团要落实对工程项目的安全生产管理职责，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为，要切实做好项目管理人员、作业人员、分包工程承包人资质、危险性较大分部分项工程专项施工方案、高处作业防护措施等内容的审查工作。
三广州市市政工程监理有限公司，要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，要严格按照合同约定履行监理责任，按约定派驻总监理工程师，配备人数足够、符合资质条件的专业监理工程师；要严格履行现场监理职责，对于发现的隐患问题要向施工单位及时下发整改通知或暂时停工通知，督促施工单位迅速完成整改，如施工单位拒不整改或者拒不停工的，要及时向建设单位和主管部门报告。
四是广州环保投资集团、广州环投从化环保能源有限公司，要加强对建设项目相关企业的过程监督，协调、督促各参建单位，包括监理单位、施工总承包单位、施工专业分包单位、劳务分包单位依法履行各自的安全生产管理职责，不得以包代管，要督促检查监理单位依法履行监管职责，发现建设项目存在隐患问题要督促监理单位和施工方进行整改，对隐患拒不整改、拒不停工的情形，要进行严厉处罚并报告政府主管部门。
（二）深刻吸取事故教训，组织事故案例剖析。
由市安全监管局牵头组织全市各安全生产委员会成员单位、各企业集团，集中召开广州市从化区广州市第七资源热力电厂项目“3•25”较大坍塌事故案例分析会议，介绍本次事故发生经过，详细分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的问题。各部门和单位要深刻吸取本次事故教训，认真对照事故单位在安全生产监督管理环节存在的漏洞和缺陷，查摆本行业领域生产经营建设过程中存在的问题和不足，严格督促本行业企业落实安全生产主体责任，全面提高本行业领域安全生产管理水平。
（三）健全落实安全生产责任制，确保监管责任到位。
从化区党委、政府和从化区住建部门要牢固树立安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制：党委、政府要及时发现、协调、解决各负有安全生产监管职责的行业部门在安全生产工作中存在的问题；从化区住建部门和质量安全监督站，要强化对本行业企业的监督监察工作，及时采取监管监察措施督促本行业企业消除生产安全事故隐患；各负有安全生产监管职责的行业部门对国有企业在日常监管监察中发现的隐患问题和执行的行政处罚，要及时知会国资部门，由国资部门按国有企业业绩考核规定进行处置。国资部门要加强安全生产管理人员的配备，加大对国有企业违反安全生产法律法规有关规定的业绩考核力度。
（四）树立红线意识，严格督促落实企业主体责任。
由市住建委、市交委、市城管委、市水务局、广州供电局向本行业建设项目印发实施全面落实安全生产主体责任督导检查的工作实施方案。督促各建设项目有关单位（建设单位、监理单位、施工总承包单位、专业分包单位、劳务分包单位）牢固树立红线意识，必须遵守国家法律法规，尤其是要坚决贯彻执行安全生产、建筑有关法律法规的规定。
（五）加强建筑施工现场管理，严格技术安全管理。
市住建委和各区建设主管部门要强化建设项目报建或报监安全技术措施和派驻施工现场管理人员的审查审核工作，对现场作业人员和报备人员不一致的要严肃查处；要严查工程合同履约情况、施工项目配备负责人安全管理人员数量和资质情况、提交危险性较大分部分项工作清单情况，以及相关专项施工方案制订情况，保证施工现场安全生产管理体系、质量技术安全管理体系落实到位，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。
（六）强化事故隐患排查整治，切实做到闭环管理。
市住建委、市交委、市城管委、市水务局、广州供电局要督促本行业建设项目有关单位认真汲取此次事故惨痛教训，加大风险管控和隐患排查治理，要建立完善的本单位生产安全事故隐患排查制度，全过程人员签字确认负责，实施全过程“留痕”记录并公示，要实现对隐患的发现、安全管理人员确认、实施整改、完成整改申请、整改效果核查验收、公示等环节的闭环管理，特别是要切实落实隐患整改的验收和公示，确保隐患整改效果并接受全单位的监督。
（七）加大建筑施工监管执法力度，严厉打击违法出借资质行为。
由市住建委牵头，市交通、水利、电力、燃气等行业主管部门配合，组织开展全市施工单位违法出借资质专项执法检查。
各部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全生产责任，对检查中发现的违法行为要立案查处，对发现的违法行为严格按照《建筑法》依法处罚，并纳入诚信体系进行监管，不能只检查不处罚，要严厉打击出借资质、违法转包分包行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。
（八）完善标准规范，严格高处作业安全培训。
建议市住建委牵头，建立和完善建筑工人高处作业标准规范，建立高处作业人员资格准入制度，高处作业人员必须接受高处作业安全培训，取得高处作业上岗资格后，方可进行高处作业；建筑施工企业要对高处作业人员资格进行严格审查，在作业前组织开展相关安全生产教育培训和技术交底，并对施工现场建筑工人持证上岗负监督管理责任。