扬州中航宝胜海洋工程电缆项目“3•21”附着式升降脚手架坠落较大事故

事故经过：2019年3月21日13时10分左右，扬州经济技术开发区的中航宝胜海洋电缆工程项目101a号交联立塔东北角16.5－19层处附着式升降脚手架下降作业时发生坠落，坠落过程中与交联立塔底部的落地式脚手架相撞，造成7人死亡、4人受伤。

原因分析：

（一）直接原因

违规采用钢丝绳替代爬架提升支座，人为拆除爬架所有防坠器防倾覆装置，并拔掉同步控制装置信号线，在架体邻近吊点荷载增大，引起局部损坏时，架体失去超载保护和停机功能，产生连锁反应，造成架体整体坠落，是事故发生的直接原因。作业人员违规在下降的架体上作业和在落地架上交叉作业是导致事故后果扩大的直接原因。

（二）间接原因

1.项目管理混乱。一是中航宝胜海洋工程电缆有限公司未认真履行统一协调，管理职责，现场安全管理混乱；二是中建二局该项目安全员吕成程兼任施工员删除爬架下降作业前检查验收表中监理单位签字栏；三是前海特辰备案项目经理欧传飞长期不在岗，南京特辰安全员刘生伟充当现场实际负责人，冒充项目经理签字，相关方未采取有效措施予以制止；四是项目部安全管理人员与劳务人员作业时间不一致，作业过程缺乏有效监督。

2.违章指挥。一是南京特辰安全部负责人肖飞彪通过微信形式，指挥爬架施工人员拆除爬架部分防坠防倾覆装置（实际已全部拆除），致使爬架失去防坠控制；二是中建二局项目部工程部经理杨东、安全员吕成程违章指挥爬架分包单位与劳务分包单位人员在爬架和落地架上同时作业；三是在落地架未经验收合格的情况下，杨东违章指挥劳务分包单位人员上架从事外墙抹灰作业；四是在爬架下降过程中，杨东违章指挥劳务分包单位人员在爬架架体上从事墙洞修补作业。

3.工程项目存在挂靠、违法分包和架子工持假证等问题。一是南京特辰采用挂靠前海特辰资质方式承揽爬架工程项目；二是前海特辰违法将劳务作业发包给不具备资质的李彬个人承揽；三是爬架作业人员（李彬、廖俊红、龚幸等4人）持有的架子工资格证书存在伪造情况。

4.工程监理不到位。一是苏维公司发现爬架在下降作业存在隐患的情况下，未采取有效措施予以制止；二是苏维公司未按住建部有关危大工程检查的相关要求检查爬架项目；三是苏维公司明知分包单位项目经理长期不在岗和相关人员冒充项目经理签字的情况下，未跟踪督促落实到位。

5.监管责任落实不力。市住建局建筑施工安全管理方面存在工作基础不牢固、隐患排查整治不彻底、安全风险化解不到位、危大工程管控不力，监管责任履行不深入、不细致，没有从严从实从细抓好建设工程安全监管各项工作。

鉴于上述原因分析，调查组认定，该起事故因违章指挥、违章作业、管理混乱引起，交叉作业导致事故后果扩大。事故等级为“较大事故”，事故性质为“生产安全责任事故”。

事故防范和整改措施

（一）切实落实企业安全生产主体责任。各相关单位要严格按照“一必须五到位”和“五落实五到位”的要求，强化企业安全管理。中航宝胜海洋电缆有限公司要组织施工总承包单位、专业分包单位、劳务分包单位以及监理单位立即开展安全排查，全面了解施工管理现状，建立健全安全管理制度；中建二局、前海特辰要对在建工程进行全面排查，坚决杜绝非法转包、违法分包和资质挂靠等行为，确保施工安全；苏维公司要督促监理人员认真履职，强化施工过程监管，及时发现并制止建设单位及施工单位在工程建设过程的非法违法行为，健全完善资料台账。

（二）切实落实安全监管责任。市住建局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，切实加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监管力量，强化安全风险化解，加大危大工程管控力度，认真履行监管责任，从严从实抓好建设工程安全监管各项工作。指导和督促施工单位强化隐患排查整治，严厉打击项目经理不到岗履职和出借资质、违法挂靠、转包等行为，坚决遏制较大事故发生。

（三）切实落实安全生产属地责任。扬州经济技术开发区管委会要深刻汲取此次事故教训，举一反三，将近年来辖区发生的安全生产事故进行全面梳理，分析事故原因，落实监管责任。要配齐配强安全监管人员，认真履行安全监管职责，注重加强对负有安全监管职责部门履职情况的监督检查，确保监督管理职责履职到位。