大连长兴岛原油库区一期5号罐组“9.24”较大坍塌瞒报等三起事故调查处理结果
各区市县、先导区安全生产委员会，市政府安委会各成员单位，各与政府签状企业：
2013年、2014年，我市相继发生了大连长兴岛原油库区一期5号罐组“9.24”较大坍塌瞒报事故、大连市甘井子区“11.15”较大道路交通事故和大连庄河市巴黎春田二期“4.6”较大起重伤害事故。2014年，市政府先后批复同意事故调查组提出的对该三起事故的调查处理意见，认定这三起事故均为责任事故。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将三起事故调查处理结果通报如下：
一、三起事故简要情况
（一）2013年9月24日，扬州凯瑞建设有限公司安装分公司施工人员在长兴岛原油库区一期5号罐组504号罐内施工作业过程中作业平台坍塌，发生较大生产安全事故，造成4人死亡，1人受伤，直接经济损失416.7万元。
事故的直接原因是：
原油库区一期工程5号罐组01TK-504号储罐搭设的作业平台在使用过程中曾受到向上的挂拽外力作用，导致三角架挂钩从蝴蝶板（挂耳）中脱出后，虚插（搭）在蝴蝶板（挂耳）上呈临近失稳状态，当作业人员在平台上拾散落的工装背件作业时，产生的作用力使三角架挂钩从蝴蝶板（挂耳）完全脱出，导致三角架支撑的两跨平台坍塌，是造成此起事故的直接原因。
事故的间接原因是：
1.扬州凯瑞建设有限公司，未依法履行安全生产主体责任，公司没有制定安全生产管理规章制度；公司领导安全意识淡薄，重经济效益，轻视安全生产，对分公司安全管理、检查不到位；未按《储罐施工方案》搭设悬挂作业平台，作业平台搭设完毕后，在向罐内罐外调运钢板等物品时曾发生过向上挂拽作业平台现象后，未对平台进行认真检查，使作业平台呈临近失稳状态，存在安全隐患未被及时发现；现场负责人违章指挥，安排未进行安全生产教育培训、未经考核合格的人员上岗作业，作业前未进行安全技术交底和班前交底；现场安全管理人员未对现场实施有效的安全检查和监控，施工过程中，作业人员未挂安全带。
2.中建安装工程有限公司，对安全生产工作不重视，管理人员没有对现场作业实施安全管控；虽然制定了《生产安全事故综合应急预案》，但预案中没有发生事故后如何报告的内容；未经业主同意，直接将503号、504号罐的施工任务分包给了凯瑞公司，且以包代管。
3.大连港口建设监理咨询有限公司，未严格按照《建设工程质量管理条例》要求，向“5号罐组”项目派出专职安全监理人员，项目部监理人员没有认真履行监理职责，对施工现场安全管理、监督检查不到位。
4.大连长兴岛港口投资发展有限公司，对安全生产工作重视不够，对承包商监督检查不到位；对公司管理人员安全教育培训不到位，致使公司管理人员不能认真执行国家有关安全生产法律法规。
5.大连长兴岛港口与口岸局，对投资发展公司原油库区一期工程二标段施工项目检查不到位，没有及时跟踪掌握《港口工程建设项目开工备案表》行政管理部门意见的落实情况。
（二）2013年11月15日，大连顺意汽车运输有限公司辽B06293号红岩牌重型自卸货车（空载）沿虹雨路自东向西行驶至与逸林街交叉路口处时与沿虹雨路自西向东行驶，在虹雨路与逸林街交叉路口处左转进入逸林街的辽B890B9号中顺牌小型普通客车相撞，发生较大道路交通事故，导致辽B890B9号小型普通客车乘载的16人中的7人死亡，8人受伤，直接经济损失332万元。
事故的直接原因是：
1.驾驶人余兴钊，目无法纪，违反《交通安全法》驾驶车辆超员行驶，在已发现对向直行大货车的情况下，不顾全车乘客安全鲁莽驾车冒顶黄灯进入路口，未避让直行大货车强行转弯。
2.驾驶人张吉东，违反重型自卸货车禁行标志、不在规定车道内超速行驶，发现危险时采取措施不当冒顶黄灯进入路口。
事故的间接原因是：
1.大连顺意汽车运输有限公司，安全生产管理规章制度不健全，企业安全生产主体责任不落实，共有登记注册车辆393辆中、重型载货汽车，全部为个人出资购买挂靠在其名下经营车辆。公司法定代表人戚磊，对公司日常安全管理混乱，管理人员不了解《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》和省、市两级政府职能部门关于重点车辆管理的相关要求，没有对挂靠车辆及驾驶人员实施有效的安全教育和管理，驾驶人员违法行为频繁发生，安全管理流于形式，今年以来挂靠车辆驾驶员张吉东有7起交通违法，公司没有按照相关规定将其列为重点人员进行教育管理，日常的安全学习也流于形式，对驾驶员张吉东的安全教育试卷和学习记录均由他人代答、代签。
2.大连市旅顺口区交通主管部门，行业监管责任落实不到位,贯彻落实上级安全生产要求存在以会议落实会议，以文件落实文件的问题；2005年在为顺意公司办理《道路运输经营许可证》时没有跟踪其承诺在6个月内购置车辆的承诺，为其颁发了正式《道路运输经营许可证》，使其登记注册的393辆中、重型载货汽车，全部为个人出资购买挂靠在其名下经营的问题没被及时发现和制止；对辖区内道路运输企业监管不到位，没有按照相关规定对辖区内的重点车辆实施有效管理，使监管工作流于形式。
3.旅顺口区交通警察大队，落实《全市重点单位机动车辆加强道路交通安全责任认证办法》和《大连市道路交通安全监管和防范工作办法》不到位，对辖区内的重点单位、重点车辆和驾驶人员的管理、安全教育、监督检查不到位，致使“顺意公司”车辆管理混乱，驾驶人员违章驾驶等问题没有得到有效解决，埋下安全隐患。
4.甘井子交通警察大队，对辖区内夜间道路交通秩序管控不到位，对辽B06293号重型自卸货车超速行驶、辽B890B9号小型普通客车超员的行为未能发现并查处。
5.大连市甘井子区人民政府，在机场新区路网建设过程中，因2号环路（张前路至12号路路段）未能完成动迁，在原设计方案无法实施的情况下，未经规划部门审批，变更设计超越规划红线建设。变更后该路段设计宽度为22米，未按变更设计宽度建设，最窄处仅有10米，也未设置交通标志引导，存在安全隐患，对辖区道路交通隐患排查不彻底。
（三）2014年4月6日，庄河市巴黎春田二期35＃楼前塔吊顶升作业过程中倒塌，发生较大生产安全事故，造成2人当场死亡，1人送医院抢救无效死亡，2人受伤，直接经济损失365万元。
事故的直接原因是：塔吊顶升作业过程中，在爬升架未安装就位的情况下，施工人员违反操作规程，将回转支座与标准节的连接螺栓卸掉和旋松（其中起重臂一侧两个角的4个螺栓已经卸掉，平衡臂一侧2个角的每个角都有1个螺栓的螺帽已经卸掉，另1个螺栓的螺帽已经旋松），由于在塔吊回转支座与标准节螺栓没有可靠连接并紧固的情况下，顶升作业人员违章指挥，塔吊司机违反操作规程，进行起吊和变幅操作，使原已配平的塔吊失去平衡，造成塔吊瞬间倾覆。
事故的间接原因是：
1.大连永兴建筑机械安装工程有限公司，违法经营，出借起重设备安装资质；不重视安全生产工作，没有认真落实企业安全生产主体责任，公司安全生产管理制度不健全。未制定安全生产教育培训、安全生产检查和安全生产情况报告、岗位标准化操作、生产安全事故隐患排查治理等制度。对下属庄河片安全管理、监督检查不到位，公司负责安全生产工作的领导从未到庄河片检查过安全生产工作。庄河片负责人对塔吊安拆组织、管理、监督检查不到位。
2.大连实达建工集团有限公司，对安全生产工作不重视，安全管理混乱，没有认真落实企业安全生产主体责任，公司安全生产管理制度不健全，未制定安全生产教育培训，安全生产检查和安全生产情况报告，安全生产考核和奖惩等制度；对施工现场安全管理、监督检查不到位，巴黎春田二期施工项目共安装了8台塔吊，“4.6”事故前只按规定检测检验合格了2台塔吊，只对35＃楼塔吊未按规定检测检验合格投入使用下达了《建筑工程安全隐患整改通知书》要求立即停止使用，但未采取有效措施加以制止；项目部对施工现场安全管理、职工安全教育培训不到位，塔吊操作人员违章作业，塔吊顶升作业时没有指定专职安全生产管理人员到现场进行监督，没有按规定审查顶升人员操作资质，致使无操作资质人员进行塔吊顶升作业。
3.大连方圆建设监理有限公司，不重视安全生产工作，项目部监理人员未履行监理职责，没有认真落实企业安全生产主体责任，安全生产管理制度不健全，未制定安全生产检查、安全生产情况报告、危险作业管理等制度；对巴黎春田二期项目安全管理、监督检查不到位，工程开工后公司总经理和分管安全工作的副经理从未到该项目部检查过安全生产工作；项目监理人员未履行监理职责，巴黎春田二期施工项目有多台塔吊未按规定检测检验合格投入使用，项目部只对35＃楼塔吊未按规定检测检验合格投入使用的问题下达了《监理工程师通知书》和《工程暂停令》要求检测合格使用，但长达1个多月时间也未采取有效措施加以制止；事故当天项目值班人员，未到施工现场进行监督检查，对塔吊顶升作业未办理审查备案手续、未取得建筑施工起重机械拆装资格证的人员从事塔吊顶升作业、顶升作业人员违章指挥、违章操作的行为未及时发现和制止。
4.庄河市建筑安全监督管理站，作为辖区建设行业的安全生产工作主管部门，组织辖区开展事故隐患排查整治工作不力，落实事故隐患大排查大治理行动“回头看”工作不到位，虽然制定下发了开展事故隐患排查整治工作方案和事故隐患大排查大治理行动“回头看”工作方案，但没有严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的原则，开展事故隐患排查整治工作；对下属科室履行职责情况和开展事故隐患排查整治工作指导、监督检查不到位；负责外业监管的科室将工作重点放在对春节后复工项目的检查，而忽视了对新开工项目的监管，在长达1个多月的时间里没有对巴黎春田二期施工项目实施监督检查。