大连长兴岛港口“9.24”原油库区一期5号罐组坍塌较大隐瞒事故调查报告
2013年9月25日，群众举报“9月24日下午，长兴岛港务局工地处的中建八局有4名工人在跳板作业时从高处坠落死亡，希望安监部门进行调查处理。” 接到举报后，大连市安监局会同市公安局、市港口与口岸局、市总工会于9月26日对举报展开调查。经过一天的工作，事故情况基本查清，举报属实。
9月26日，辽宁省委常委、大连市委书记唐军接到“9.24”较大隐瞒事故报告后批示：要严肃查处责任人，认真做好伤者救治及有关善后工作。
市长李万才接到事故报告后指示：立即成立大连市人民政府事故调查组，依法开展事故调查工作；全力做好伤者救治和死者善后处理工作，同时责成市政府副秘书长、市安监局局长杨吉奎到现场对事故调查、伤员救治、善后处理及事故防范工作进行督导。
9月26日，大连市政府副秘书长、市安监局局长杨吉奎接到事故报告后，赶到事故发生单位，对事故调查、伤者救治、善后处理及事故防范工作进行现场督导，对事故调查提出了要求。
9月28日，国家安监总局监督管理二司派员到现场督导事故调查工作，同时国务院安委会于2013年9月30日下发了《瞒报谎报较大生产安全事故查处跟踪督办通知书》（安办督〔2013〕9号）。
事故调查组连夜展开事故调查工作，同时聘请了三名专家全程参与了事故调查。通过现场勘察、模拟试验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，现将事故调查情况报告如下：
一、事故单位及大连长兴岛港口投资发展有限公司原油库区一期工程（以下简称原油库区一期工程）建设基本情况
（一）事故单位基本情况：
1.扬州凯瑞建设有限公司（事故发生单位、工程分包方，以下简称凯瑞公司），2006年11月8日在扬州市仪征工商行政管理局办理注册登记手续；法定代表人：赵宏莽；企业住所：仪征市新集镇栖凤街69号；公司类型：有限公司；注册资本：2211万元人民币；经营范围：化工石油设备管道安装，机电设备安装等。资质等级：房屋建筑工程施工总承包二级，2011年5月4日增项机电设备安装工程专业承包三级和化工石油设备管道安装工程专业承包三级。《安全生产许可证》：编号（苏）JZ安许证字〔2007〕100699-1，有效期：2010年12月03日至2013年12月02日。
扬州凯瑞建设有限公司安装分公司（扬州凯瑞建设有限公司下属设备安装分公司，独立核算单位）：2010年7月7日在扬州市仪征工商行政管理局办理《营业执照》，公司负责人：张宏才，地址：仪征市新集镇紫竹路2栋115号。
2.中建安装工程有限公司（总承包方，以下简称中建安装公司），隶属于中国建筑股份有限公司，1991年3月24日在南京市工商行政管理局办理注册登记手续；企业住所：南京市栖霞区尧化门尧安新村；公司类型：有限公司；经营范围：工业设备安装工程、石油化工工程等。资质等级：化工石油工程施工总承包壹级；化工石油设备管道安装工程专业承包壹级；管道工程专业承包壹级等。《安全生产许可证》：编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕160066，有效期：2010年11月10日至2013年11月9日。
中建安装东北分公司成立于2000年2月，住所：大连市沙河口区香一街9－1号，负责人：刘福建，主要从事大型公用建筑安装、市政公用安装施工管理。
中建安装储运工程公司成立于2009年2月，住所：营口市经济技术开发区营港路新港大厦2号9层，负责人：郑光辉，主要从事石油化工储运工程项目施工管理。
3.大连港口建设监理咨询有限公司（监理方，以下简称港口监理公司），1993年1月9日在大连市工商行政管理局办理注册登记手续；法定代表人：徐健；企业住所：大连市中山区港湾街1号；公司类型：有限责任公司；经营范围：港口工程建设监理；土木建筑工程建设监理等。资质等级：房屋建筑工程监理甲级；港口与航道工程监理甲级；化工石油工程监理乙级；油气储存容器监理乙级。
4.大连长兴岛港口投资发展有限公司（建设方，以下简称投资发展公司），2009年7月13日在大连市工商行政管理局办理注册登记手续；法定代表人：董延洪（2012年12月份调离该企业）；企业住所：大连长兴岛临港工业区兴港大厦；公司类型：有限责任公司；经营范围：港口码头开发、建设、管理和投资等。
5.大连长兴岛港口与口岸局隶属于大连长兴岛临港工业区（以下简称港口局），于2009年12月19日成立，核定编制6名，领导职数2名，未设内部机构。下设1个水路运输管理所，1名所长，2名科员，为事业单位。2013年9月份港口局实际人数5人，1名副局长主持工作。
（二）原油库区一期工程建设基本情况
原油库区一期工程，于2010年7月12日获得大连市发展改革委员会的核准；2010年12月24日，获得危险化学品建设项目安全许可意见（设立）；2011年8月20日，获得危险化学品建设项目安全许可意见（设计）。
原油库区一期工程项目位于长兴岛北部脑子山东侧，占地面积约1.07平方公里，共9个罐组，50个储罐，总库容480万立方米。单罐容量10万立方米的原油储罐40个，单罐容量10万立方米的燃料油储罐6个，单罐容量5万立方米的燃料油储罐4个。工程总投资约37亿元人民币。4#、7#罐组主体建设为原油库区一期工程项目的一标段，已全部建成，并交付长兴岛油品码头公司管理。1#、5#罐组主体建设为原油库区一期工程项目的二标段，目前正在建设中。“1号、5号罐组”分别为6个10万立方米原油储罐，5号罐组6个罐的编号为501#-506#，504#罐设计为直径80m，高21.97m。
2013年7月，投资发展公司向港口局申请办理开工备案，8月20日获得开工备案表，港口局多次到现场进行过监督检查。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过：
中建安装公司“5号罐组”项目在招投标、合同签定阶段，由中建安装公司东北分公司负责项目的招投标、合同签定工作。合同签定后，由中建安装储运工程公司负责项目的施工和管理工作。
2013年7月10日，中建安装公司与凯瑞公司签定了《建筑安装工程作业施工合同》，工程名称：大连长兴岛港口投资发展有限公司原油库区一期工程 5#罐组油罐（以下简称“5号罐组”）安装及配套工程；承包范围：01TK-503号、01TK-504号2座10万立方米储罐制作安装；开工日期：暂定2013年7月10日（以甲方开工指令为准）；竣工日期：暂定2013年10月10日。
2013年9月18日6时30分，凯瑞安装分公司施工队的施工人员开始搭设504号罐内第八圈作业平台，9时30分左右搭设完，凯瑞安装分公司施工队对搭设的作业平台进行自检后，向中建安装公司“5号罐组”项目部上报了报验表，接到报验表后“5号罐组”项目部安全负责人陈飞、项目部设备工程师李玉琪、项目部技术负责人贺晓雄一起对平台进行了验收，结论为不合格，不同意使用，贺晓雄给凯瑞安装分公司施工队下达了整改通知单。
9月19日凯瑞安装分公司施工队向中建安装公司“5号罐组”项目部设备工程师李玉琪报整改完毕请示验收的报告，李玉琪和陈飞对问题整改情况进行检查后，陈飞单独在整改通知单上明确了同意施工的意见。此后，凯瑞安装分公司施工队施工人员利用该平台进行了罐体第九圈壁板的组对工作，并于9月20日开始壁板焊接工作，9月22日完成第九圈壁板的焊接工作。期间，504号罐于9月16日开始储罐浮盘临时支架搭设，9月20日完成支架搭设，9月21日开始浮盘底板的铺设。
9月24日，凯瑞安装分公司施工队有两部分施工人员在504号罐内工作，一部分是清理第八圈作业平台上的工装背件；另一部分是进行浮盘底板焊接作业。
9月24日上午，中建安装公司“5号罐组”项目部正常施工。下午凯瑞安装分公司施工队施工人员13时上班，根据队长周恩伟的要求，打磨班长程传现安排本班打磨工刘照帅、石双进、石奇华、黄继鹏、程相金5人到504号罐内第八层壁板上悬挂作业平台（作业平台距罐底18.44m）上清理散落的工装背件，并用汽车起重机吊至地面。13点30分汽车起重机到位后，史国平指挥汽车起重机开始吊装作业，15时50分左右，史国平指挥汽车起重机将吊箱（吊箱长1.3m，宽0.7m，高0.8m）吊到作业平台上就位后（吊箱距作业平台20cm-30cm高，距离事故发生点10m左右），刘照帅、石双进、石奇华、黄继鹏、程相金5人准备将在平台上拾到的工装背件装入吊箱，当5人相向而行，走到位于坍塌三角架相邻的两跨跳板上时，悬挂作业平台突然坍塌，刘照帅、石双进、石奇华、黄继鹏、程相金5人反应不及，从作业平台上坠落至罐底，发生事故。石奇华、黄继鹏、程相金经长兴岛医院抢救无效死亡，石双进经瓦房店三院抢救无效于19时死亡，刘照帅受重伤。
（二）事故的救援情况
事故发生后，汽车起重机指挥手史国平向周恩伟报告：这边有人掉下去了。周恩伟接到报告后，立即向事故现场跑，到达现场后周恩伟安排人员进行救援，救援人员用跳板先后将5名伤者抬到504号罐外后，分别将5名受伤人员送往长兴岛院进行救治，黄继鹏、程相金、石奇华3人抢救无效死亡，石双进和刘照帅被转往瓦房店医院，转入瓦房店医院后，石双进经抢救无效死亡，刘照帅则再次被转往大连市中心医院救治，目前伤情稳定。
（三）事故瞒报谎报情况
事故发生后，凯瑞安装分公司施工队长周恩伟向在江苏扬州的凯瑞安装分公司经理张宏才报告：有人掉下来了。张宏才在去南京机场途中接到焊工班长李国库的（李国库与程传现2人商量后）报告：有3个人不行了，张宏才问：究竟有几个人， 李国库说：5个人，2个在抢救，3个不行了，这事上报也是大事，如果你能给家属不低于国家标准的赔偿，家属那边的工作我们可以帮你去做。张宏才同意了李国库和程传现的建议，并让2人找地方存放好尸体。19时左右，张宏才在南京机场再次接到周恩伟的电话报告：除了已经死亡的3人，剩下的2人中，又死了1个。22时左右，张宏才到达大连后，给李国库打电话询问先前死亡的3具尸体处理情况，李国库报告：我们已经将3具尸体拉到了盖州殡仪馆，然后张宏才给周恩伟打电话告诉他有人调查时就说事故是1死1伤。
25日7时左右，张宏才给中建安装公司“5号罐组”项目部经理曹昊报告：工地发生事故了，1死1伤，此后，张宏才未向监理等部门报告，也未向当地安监部门报告。26日14时左右，调查组人员要找张宏才了解事故情况时，张宏才电话向公司总经理赵宏莽报告：大连项目出事了，1死1伤。
9月24日17时左右，中建安装公司“5号罐组”项目经理曹昊在南京公司总部开会后乘飞机回大连，下飞机后接到项目部副经理王军电话报告：现场出事了，有2人掉下来了，已经送长兴岛医院，正在救治。曹昊在回项目部途中再次接到王军电话报告：有1个人死亡了。20时左右，曹昊回到项目部了解事故情况后，向中建安装公司安全总监薛书瑞报告了事故情况，薛书瑞让曹昊尽快向安监部门报告。9月25日8时30分左右，曹昊从投资发展公司规划设计部副部长周靖博处得知长兴岛安监局的电话后，拔打电话无人接听后，直到事故调查组对事故展开调查时，曹昊再也没有向安监部门报告，也未派人到长兴岛安监局报告事故情况。
24日晚薛书瑞接到曹昊事故报告后，向公司主管安全生产工作的副总经理相咸高报告了情况，相咸高指示薛书瑞通知项目部抓紧时间救人，并要求薛书瑞抓紧时间到大连了解情况，指导项目部做好事故处理工作。9月25日下午薛书瑞赶到大连了解情况后，再次电话向相咸高报告：有1个人没有抢救过来，相咸高得知1人死亡后，向公司总经理刘延峰报告了大连项目事故1死1伤情况。虽然相咸高指示薛书瑞按照公司事故处理程序办理，薛书瑞也按照相咸高的指示办理了此事，但2人都没有跟踪询问事故的报告情况。
9月24日16时30分左右，中建安装公司“5号罐组”项目部技术员陆敬恩电话向中建安装公司储运工程公司经理郑光辉报告：这边出事了，2人从上面掉下来了。25日7点30分左右，曹昊向郑光辉报告：大连这边出事了，1 死1伤。虽然“5号罐组”项目部在事故发生后分别向上级储运工程公司和中建安装公司报告了情况，总公司的领导也要求项目部按照规定上报，但到事故调查组对事故展开调查时止，项目部始终未向当地安监局报告事故情况，也未向监理单位报告事故情况。
9月25日8时左右，中建安装公司储运工程公司经理郑光辉给投资发展公司副总经理兰功玉打电话报告：“5号罐组”出事故了，1 死1伤，兰功玉告诉郑光辉抓紧时间向长兴岛安监局报告。兰功玉到“5号罐组”了解核实事故情况后，向公司总经理王铁夫电话简要汇报了事故情况，王铁夫嘱咐兰功玉赶紧让事故单位报。
（三）善后处理情况
大连市委、市政府及事故单位积极做好事故伤亡人员家属安抚和赔偿等工作，遇难者理赔已全部完成。伤者仍在医院治疗，伤情稳定，医疗费充足。
三、事故发生原因及性质
经事故调查组现场勘察、模拟试验、专家技术分析、询问事故有关人员、目击证人，并调阅相关材料，认定造成此次事故发生的原因如下：
（一）直接原因
原油库区一期工程5号罐组01TK-504号储罐搭设的作业平台在使用过程中曾受到向上的挂拽外力作用，导致三角架挂钩从蝴蝶板（挂耳）中脱出后，虚插（搭）在蝴蝶板（挂耳）上呈临近失稳状态，当作业人员在平台上拾散落的工装背件作业时，产生的作用力使三角架挂钩从蝴蝶板（挂耳）完全脱出，导致三角架支撑的两跨平台坍塌，是造成此起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.凯瑞公司，未依法履行安全生产主体责任，公司没有制定安全生产管理规章制度；公司领导安全意识淡薄，重经济效益，轻视安全生产，对分公司安全管理、检查不到位；未按《储罐施工方案》搭设悬挂作业平台，作业平台搭设完毕后，在向罐内罐外调运钢板等物品时曾发生过向上挂拽作业平台现象后，未对平台进行认真检查，使作业平台呈临近失稳状态，存在安全隐患未被及时发现；现场负责人违章指挥，安排未进行安全生产教育培训、未经考核合格的人员上岗作业，作业前未进行安全技术交底和班前交底；现场安全管理人员未对现场实施有效的安全检查和监控，施工过程中，作业人员未挂安全带。