常州金土地建设劳务有限公司“2·21”倒塌一般事故调查报告

2017年2月21日8时30分左右，在常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地，常州金土地建设劳务有限公司瓦工黄家学在综合楼三层10～11轴间的B～C轴段填充墙浇筑构造柱时，因填充墙整体倒塌，黄家学躲避不及被砌块埋压身亡。事故造成1人死亡，直接经济损失95万元。

2017年2月21日，根据市政府授权组成事故调查组，市安监局分管局长任组长，市安监局、城乡建设局、监察局、公安局和总工会等部门有关人员参加，邀请市建设工程技术专家参与事故调查工作。同时，邀请钟楼区检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和专家技术分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、企业名称：常州金土地建设劳务有限公司

2、单位地址：常州市钟楼区经济开发区松涛路66号

3、单位类型：有限责任公司（法人独资）

4、法定代表人：唐俊

5.经营范围：国内建筑劳务输出

6.《安全生产许可证》编号：（苏）JZ安许证字[2005]040459-1

二、事故概况

1、发生时间：2017年2月21日8时30分左右

2、发生地点：常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地综合楼三层

3、伤亡情况：死亡1人

4、死者情况

5、事故类别：坍塌

6、直接经济损失：95万元

三、项目概况

常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设项目位于常州市钟楼区棕榈路以南、月季路以西、丁香路以北、茶花路以东地块，工程立项批准文号：常发改[2014]218号。该工程发包人为常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院，总包人为江苏武进建工集团有限公司，建设规模12万平方米，签约合同价434166588.38元。工程监理单位为江苏建科建设监理有限公司。江苏武进建工集团有限公司与常州金土地建设劳务有限公司签订了劳务分包合同，分包内容为木工、砌筑、模板、焊接、抹灰、混凝土、油漆。常州金土地建设劳务有限公司项目经理为杨福斌，安全员为高谢。

2014年10月27日，常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院（以下简称甲方）与上海同济工程咨询有限公司（以下简称乙方）签订了常州市第一人民医院常州市妇幼保健院、钟楼院区建设项目工程管理合同，项目管理费936万元（暂估）。甲方委托乙方完成该项目相关前期手续、工程设计、招投标、施工管理、竣工验收和结算交付及维保期内的协调管理等全过程建设管理服务等10项工作。

四、事故经过

2017年2月21日上午7时左右，在常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地，常州金土地建设劳务有限公司瓦工班长殷国宽安排瓦工黄家学带韦素军、潘宝珠和葛跃军三个普工负责对综合楼三层进行填充墙浇筑构造柱作业。葛跃军在地面进行砂石水泥搅拌混合，潘宝珠将混合好的混凝土装在手推车内通过升降机送到三层楼面，韦素军负责将手推车内的混凝土推送到10～11轴间的B～C轴段，并将手推车内的混凝土舀到高凳上的灰桶内，黄家学站在填充墙东侧高0.95米的高凳上将灰桶中的混凝土倒进填充墙中间构造柱内，并间隔一段时间用铁锤敲击构造柱模板，通过敲击模板振动使灌注的混凝土密实。8时30分左右，站在高凳上浇筑作业的黄家学突然说“不好，墙要倒了”，韦素军抬头看到填充墙及正在浇筑的构造柱要往东侧倒，就急忙找地方躲避，因黄家学躲避不及，腰部以下被填充墙砌块埋压。韦素军发现后立即呼救，施工员吕亚辉听到呼救后赶来施救并拨打120、110报警。黄家学经120医护人员现场抢救无效死亡。

五、事故原因分析

经现场勘查，常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设工地综合楼三层高4.5米，事发时，倒塌的墙体半高处水平系梁（腰梁）模板已固定等待浇筑，墙长8.4米，填充墙两端构造柱未浇筑，正在浇筑的中间构造柱位于丁字墙的交点处。填充墙采用190厚A5.0砂加气混凝土砌块，M5.0混合砂浆砌筑。简易高凳长1.5米、宽0.25米、高0.95米。综合楼三层整个层面已安装玻璃窗框，未安装玻璃；倒塌的墙体底部砂浆平整光洁。

经调查，2017年1月15日前，综合楼三层填充墙已砌筑至高度2.1米。事发当天7时左右，瓦工黄家学为图施工方便，将原支撑在填充墙东侧的木质材料支撑拆除。

据目击者韦素军描述，当天上午在施工时风很大，有时睁不开眼睛。经调取气象部门的气象资料，2月21日，我市出现5-6级，阵风7级以上大风。

经过事故调查组认真调查、取证和专家技术分析报告，认为发生事故原因如下：

（一）直接原因

黄家学在浇筑构造柱中，增加了身体作用于墙体的外力，且私自拆除墙体东面的木支撑，破坏了墙体自身稳定性，是造成这起事故的直接原因，也是主要原因。

瓦工黄家学站在简易的高凳上用铁锤敲击中间构造柱模板时，因受高凳作业条件限制，为保持自身稳定的本能反映，增加了身体作用于墙体的外力，且私自拆除墙体东面的木支撑，破坏了墙体自身稳定性，造成填充墙及构造柱向东侧倒塌而酿发事故。

（二）间接原因

常州金土地建设劳务有限公司教育培训落实不到位，现场监督检查不力，是造成这起事故的管理原因。

常州金土地建设劳务有限公司教育培训落实不到位，未督促员工严格执行本单位的安全操作规程，现场监督检查不力，未及时发现并制止施工人员违章行为，是造成这起事故的管理原因。

天气原因和墙体底部砂浆平整光洁，也是造成这起事故的原因之一。

施工当天偏北风5-6级、阵风7级以上大风，三层也未安装玻璃，窜风形成旋风；倒塌的墙体底部砂浆平整光洁，连接效果不够理想，对事发墙体的稳定性也有一定影响，也是造成事故的原因之一。

六、责任认定和建议处理意见

经调查取证和事故原因分析，事故调查组认为这是一起施工人员违反操作规程，公司安全教育培训落实不到位，施工现场监督检查不力而引发的生产安全责任事故。对有关责任单位和责任人提出建议处理意见如下：

1、黄家学，常州金土地建设劳务有限公司瓦工，安全意识不强，站在高凳上用铁锤敲击中间构造柱模板时，未能辨识自己为保持自身稳定的本能反映，增加了身体作用于墙体的外力可能造成的后果；且私自拆除墙体东面的木支撑，破坏了墙体自身稳定性，而酿发事故，对这起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再予以追究。

2、殷国宽，常州金土地建设劳务有限公司瓦工班长，未认真履行安全生产岗位工作职责，安全交底不到位，对这起事故的发生负有管理责任，建议由常州金土地建设劳务有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

3、高谢，常州金土地建设劳务有限公司安全员，未认真履行安全生产岗位工作职责，施工现场安全检查不到位，对这起事故的发生负有管理责任，建议由常州金土地建设劳务有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

4、黄国斌，常州金土地建设劳务有限公司项目经理，未认真履行安全生产岗位工作职责，对这起事故的发生负有一定的管理责任，建议由常州金土地建设劳务有限公司按照公司管理规定对其进行处理。

5、常州金土地建设劳务有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，安全教育培训落实不到位，未督促员工严格执行本单位的安全操作规程，施工现场监督检查不力，未及时发现并制止施工人员的违章行为，违反了《安全生产法》第四十一条的规定，对这起事故负有管理责任，建议由常州市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条的规定对常州金土地建设劳务有限公司实施行政处罚。

七、防范措施

常州金土地建设劳务有限公司“2.21”倒塌一般事故教训深刻，相关单位必须高度重视，采取措施，认真整改，举一反三，防止类似事故的发生。

1、建设、施工等相关单位要认真执行国家安全生产有关法律法规的规定，认真履行安全生产工作职责，进一步落实各级安全生产责任制，并督促施工人员严格执行。

2、常州金土地建设劳务有限公司要牢固树立企业安全生产主体责任意识，严格执行建筑施工安全管理规定，加大对施工人员安全教育培训力度，进一步督促作业人员严格执行安全操作规程，及时排查和消除事故隐患，确保生产安全。

3、江苏武进建工集团有限公司要进一步督促各施工单位严格执行国家建筑施工安全管理规定，落实相关安全防范措施，加强施工现场安全督查，确保工程建设的质量和安全。

4、常州市建筑安全监督机构要进一步加强对常州市第一人民医院、常州市妇幼保健院钟楼院区建设项目的监督检查，督促该项目相关单位落实安全生产主体责任，落实安全防范措施，防止类似事故的再次发生。