关于湖北鸡笼山黄金矿业有限公司“4.21”一般高处坠落事故调查处理公告

2016年4月21日 14 时30 分，湖北鸡笼山黄金矿业有限公司(以下简称鸡笼山矿)201采场探矿井—552M分层井口发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失96万元。死者:方耀彩，男，54岁，湖北省通城关刀镇里港村六组人，2015年3月到天城矿业项目部工作，工种为凿岩工。现将事故调查处理情况公告如下：

一、事故发生经过

2016年4月21日7时30分左右,鸡笼山项目部二矿区施工队队长潘龙泉安排凿岩工方耀彩、刘庆先到-490m中段243穿脉平矿从事浇灌作业， 13时40分左右方耀彩带领刘庆先私自到达201采场对已暂停施工的-552m分层拉底巷道掘进工作面查看，见工作面后方的巷道顶、帮处有明显裂隙及松动岩块，巷底处堆积有岩渣。方耀彩叫刘庆先同其一道对该处的巷道顶、帮进行撬毛排险。排险完毕后，方耀彩叫刘庆先将探矿井井沿的临时护栏挪开，然后两人将堆积于工作面巷底处的大块岩石推入探矿井内。14时30分左右，方耀彩与刘庆先准备下班。刘庆先因要小便，先行离开。当刘庆先向外行走约5-6m处小便时，突然听到身后方向传来“哎”的呼叫声，回头看时方耀彩已坠落于井底，后经抢救，因颅脑外伤过重死亡。

二、事故原因和性质认定

（一）事故直接原因

事故当事人拆移探矿井口处的护栏、格网进行扒渣作业，由于在作业结束后没有及时将防护设施恢复，撤离时，行走在井口边沿松动的渣石堆上，身体失稳而坠落井底，导致事故发生。

（二）事故间接原因

浙江天城公司（鸡笼山项目部）: 一是安全生产教育培训不扎实，部分现场作业人员安全意识差。凿岩工方耀彩、刘庆先违反浙江天诚公司制定的《天、溜井安全管理制度》有关规定，在移动安全防护设施后不及时恢复，导致事故发生。二是对现场安全管理巡查纠查不力。作业人员的违规行为没有及时发现制止，最终酿成事故。三是安全管理制度、安全操作规程不完善。《井下安全管理制度》、《出渣工（扒渣工）安全操作规程》没有细致明确有关禁止类制度及操作规程，导致方耀彩、刘庆先在当天工作没有安排的情况下私自到施工的场地违规作业，发生了事故。

鸡笼山矿：主体责任落实不到位，对外包工程安全管理不到位，安全巡查监督管理不力。

（三）事故性质

经过调查认定，“4.21”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

三、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员

方耀彩，对事故负直接责任，本应追究其责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究。

（二）建议对责任单位追究的责任人员

1、鸡笼山项目部二矿区凿岩工刘庆先，对“4.21”事故负现场管理责任。责成浙江天城公司鸡笼山项目部根据企业管理规定给予处理。

2、鸡笼山项目部二矿区施工队长，对“4.21”事故负主要管理责任。责成浙江天城公司鸡笼山项目部根据企业管理规定给予处理。

3、鸡笼山项目部二矿区安全队长，对“4.21”事故负主要管理责任。责成浙江天城公司鸡笼山项目部根据企业管理有关规定给予处理。

4、鸡笼山项目部经理，对“4.21”事故负重要领导责任。由市安监局给予其2.7万元罚款的行政处罚。

5、鸡笼山矿安环部部长，对“4.21”事故负主要领导责任。责成鸡笼山矿根据企业管理有关规定给予处理。

6、鸡笼山矿二矿矿长，对“4.21”事故负主要领导责任。责成鸡笼山矿根据企业管理有关规定给予处理。

7、鸡笼山矿总经理助理，对“4.21”事故负主要领导责任。责成孙岩向市安监局作出书面检查。

8、鸡笼山矿总经理，对“4.21”事故负重要领导责任。由市安监局给予其2.595万元罚款的行政处罚。

9、鸡笼山矿党委书记，对“4.21”事故负重要领导责任。责成张瑾向市安监局作出书面检查。

（三）对责任单位的处理建议

浙江天城公司（鸡笼山项目部）对“4.21”事故负现场安全管理责任。由市安监局给予其25万元罚款的行政处罚。

鸡笼山矿对“4.21”事故负主体责任。由市安监局给予其22万元罚款的行政处罚。

四、事故防范措施建议

1、浙江天城公司鸡笼山项目部、鸡笼山矿要进一步加强生产安全知识教育培训，全面提高各采掘生产作业岗位人员的生产安全意识与个人自我安全防护意识，严格遵章守纪，确保做到“三不伤害”。

2、浙江天城公司鸡笼山项目部要结合生产安全实际，进一步补充、完善有关安全生产管理规章制度、岗位安全技术操作规程中安全规定条款内容。如《出渣工（扒渣工）安全操作规程》、《凿岩工安全操作规程》中，均应补充、增加类似“禁止私自拆除井口格筛、格网或护栏等安全防护设施，如因工作需要必须在有保护措施的前提下移开后及时恢复”之规定条款，并组织相关采掘岗位作业人员认真贯彻学习，严格督促遵照执行，切实做到有章可循、有章必循。

3、鸡笼山矿要采用科学采矿方法，优化巷道施工设计，要进一步落实安全生产主体责任。在分层采矿拉底平巷、探矿平巷与溜矿井（探矿井）井口之间，应留设有一定宽度的井口缓冲安全平台、或一定长度的过渡平巷，以保证现场作业人员通行安全。在主体责任落实上要强化督导巡查的力度，对外包工程、队伍在安全管理上要做到统一管理、统一协调、定期检查。在风险管控大的岗位，建议使用机械化操作，确保生产安全。