唐山市丰润区金桥轧钢厂“6·6”高处坠落事故调查报告

　　2013年6月6日10时20分左右, 唐山市丰润区金桥轧钢厂在拆除煤气发生炉过程中发生一起高处坠落事故，造成两名作业人员死亡，直接经济损失120万元。
　　事故发生后，按照国家有关法律法规规定，区安监局、区监察局、区公安分局、区总工会和区检察院等单位，迅速派员赶赴事故现场，成立了“6·6”高处坠落事故调查组，展开事故调查。
　　一、事故单位概况
　　唐山市丰润区金桥轧钢厂，位于唐山市丰润区新军屯镇报喜坨村东，注册资本3000万元，企业法人营业执照注册号为130221200003070。该厂主要从事角钢、槽钢的轧制销售，年产钢材30万吨。现有员工150名，其中安全管理人员3名。
　　二、事故发生及抢救经过
　　（一） 事故现场基本情况
　　唐山市丰润区金桥轧钢厂南北方向顺序放置三座二段式混合煤气发生炉，每座煤气发生炉连接一台管式电捕焦油器，由南向北依次为1#、2#、3#，每座煤气发生炉配套一部电捕焦油器（相隔约1.5米），煤气发生炉和电捕焦油器通过冷却水管、煤气管道等附属设施相连接。电捕焦油器罐高约10米，直径3米,顶部设有绝缘箱、整流器和放散阀等部件，四周设有固定式防护栏杆，顶部作业活动空间狭小。该煤气系统电捕焦油器自建成以后未投入使用，仅作为煤气运行系统的管道使用。
　　（二）设备拆除进展情况
　　2013年5月16日，唐山市丰润区金桥轧钢厂停止设备运行，进行检修，并将所有煤气发生炉内剩余煤炭及炉渣全部清出。同时打开煤气发生炉人孔和煤气主管道等部位防爆膜进行放散煤气。6月1日，该厂决定更换新的煤气发生炉。 6月2日，唐山市丰润区金桥轧钢厂车间主任杨志刚通知炉长赵寿军做好更换煤气发生炉的准备工作，并让其将所有煤气放散设施全部打开。随后赵寿军等人打开三座电捕焦油器顶部放散阀门，未拆除三座电捕焦油器的防爆膜，未将电捕焦油器底部人孔打开。6月3日，该厂在没有煤气分析报告、动火批准、监护人的情况下，开始拆除煤气发生炉。 6月4日，煤气发生炉一级平台上部干馏段和上段水冷体顺利拆除完成。为了将煤气发生炉和电捕焦油器顺利拆解，需将相连接的栏杆、冷却水管等附属设备、设施一并切割拆除。
　　（三）事故发生及抢救经过
　　2013年6月6日9时左右，杨志刚安排赵寿军和杨明礼使用气割切割煤气系统的冷却水管和电捕焦油器上面的防护栏杆，同时安排杨志付、郑启明等人切割煤气发生炉三层平台北侧彩钢板。10时10分，杨志刚进行巡视时，看见赵寿军和杨明礼站在3#电捕焦油器顶部正在切割电捕焦油器顶部的防护栏杆。10时20分，正在煤气发生炉三层平台北侧切割彩钢板的杨志付、郑启明听到砰的“爆炸”声，后发现3#电捕焦油器的顶盖坠落在地面上，在顶盖上面作业的赵寿军和杨明礼不知去向。见到此种情况后，郑启明和杨志付立即走下平台，和现场其他作业人员共同寻找赵寿军和杨明礼，他们分别在电捕焦油器西侧车间屋顶和钢坯垛旁救出赵寿军和杨明礼。唐山市丰润区金桥轧钢厂供应科科长赵小兵立即拨打了“120”急救电话。15分钟后，“120”急救车赶到事故现场，立即将赵寿军和杨明礼送往唐山市工人医院救治。经抢救无效，赵寿军于6月8日3时20分、杨明礼于6月8日6时40分死亡。