庄河市污水处理厂二期工程“5•6”淹溺事故调查报告

2016年5月6日,中国水利水电第六工程局有限公司组织人员在庄河市污水处理厂一期粗格栅间提升泵房的预留提升池下进行水泵基础施工作业。13时10分左右,预留提升池内进水闸门突然涌出大量污水,将在池内作业的4名工人冲倒,其中3人被救出,1人淹溺致死。
    事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,市政府立即成立了由市安监局、市总工会、庄河市安监局、庄河市公安局等相关人员组成的庄河市污水处理厂二期工程“5·6”淹溺事故调查组(以下简称“调查组”),对该起事故进行调查处理。调查组聘请了相关专家参加事故调查工作。
    调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析,查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任单位和人员的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下:
    一、事故基本情况
    (一)工程基本情况
    庄河市污水处理厂二期工程建设内容为新建污水处理能力为5万吨/日的处理厂1座,同时对原污水处理厂一期3万吨/日的出水进行合并处理。建筑总面积17758.15平方米,项目总投资11900万元。该项目于2012年8月通过可行性研究批复,2015年4月30日取得建筑工程施工许可证。该工程从2015年5月1日开始施工,截至事故发生时,主体结构、工艺管道和污水管线等工程已完成,设备安装已基本完成,正在进行内部装饰装修、道路、绿化配套工程和设备调试工作,已经完成全部工程量的95%左右。
    (二)事故涉及单位情况
    1.建设单位
    庄河市城乡规划建设局(以下简称庄河市城建局),为庄河市政府工作部门。2014年11月20日,庄河市城建局与中国水利水电第六工程局有限公司和沈阳北方建设股份有限公司组成的联合体签订了《建设工程施工合同》,中国水利水电第六工程局有限公司负责工程的土建施工,沈阳北方建设股份有限公司负责设备安装施工,合同价约为8000万元。合同中约定了各自的安全生产责任。2015年4月25日,庄河市城建局与抚顺诚信石化工程项目管理有限公司签订了《建设工程监理合同》,签约酬金为78.3万元。
    2.施工单位
    中国水利水电第六工程局有限公司(以下简称水利水电六局),1990年3月15日成立,公司地址为沈阳市浑南新区新隆街2号,注册资金94606万元,公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),法定代表人为刘宝。该公司具有水利水电工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、房屋建筑施工总承包贰级等资质。2013年10月11日,取得中质协质量保证中心颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》,有效期至2016年10月10日。安全生产许可证在有效期内。水利水电六局委托其所属的非独立法人单位水利水电六局四分局具体承建庄河市污水处理厂二期工程。薛天野为水利水电六局四分局局长,全面负责四分局工作。水利水电六局成立了庄河市污水处理厂二期工程项目经理部,任命崔国印为项目经理,其具有市政公用工程一级建造师资格证书。该项目经理部聘用刘耀文为工长,王志丹为安全员,孔庆芳为技术员。
    3.监理单位
    抚顺诚信石化工程项目管理有限公司(以下简称抚顺诚信石化管理公司),1994年1月成立,公司地址为抚顺市新抚区浑河南路46号-1,注册资金600万元,公司类型为有限责任公司,法定代表人为魏英健。该公司具有房屋建筑工程、化工石油工程、市政公用工程等监理甲级资质。抚顺诚信石化管理公司任命刘亚杰为庄河市污水处理厂二期工程总监理工程师,全权负责该项目的监理工作。刘亚杰具有国家注册监理工程师注册执业证书。田虎林为该项目监理工程师,负责安全监理等工作。
    4.污水处理厂一期运营单位
    东达集团庄河水务有限公司(以下简称东达庄河水务公司),2008年3月27日成立,公司地址为辽宁省庄河市昌盛街道打拉腰村高屯综合楼,注册资金200万元,公司类型为有限责任公司(法人独资),法定代表人为安雪松。该公司具体负责庄河市污水处理厂一期的运营工作。王刚为厂长,全面负责污水处理厂的日常管理、对外协调和安全生产工作。
    (三)发生事故的粗格栅间提升泵房概况 
    本次发生事故的粗格栅间提升泵房位于庄河市污水处理厂一期,2009年建成,产权属于东达庄河水务公司,主要由提升池、配水池、预留提升池和配电室组成(详见下图)。本次事故发生地为预留提升池,是为庄河市污水处理厂二期预留,事故发生前未投入使用。预留提升池尺寸为长7.8米、宽4.3米、高12米,东西两侧底部有两个铸铁进水闸门,尺寸为0.8米*0.8米。其北侧配水池与提升池连通,水深为8米。东达庄河水务公司每年对提升泵房维护保养一次,2016年4月8日对提升池进行了清理,对配水池和预留提升池的闸门能否开启进行了检查,检查方式为快速开关阀门,检查闸门能否提升关闭。
   
   
   
   
     
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
    图1  粗格栅间提升泵房平面示意图
    泵房地面
   
   
   
   
       8m
   
     
   
    图2剖面示意图
    二、事故发生经过及救援情况
    2016年4月26日,孔庆芳与王刚联系,协商将粗格栅间提升泵站门打开,水利水电六局要安排作业人员进入提升泵站对预留提升池进行抽水作业,以便抽水后进入预留提升池底进行水泵基础施工。由于池内有淤泥及池壁渗水等原因,到5月4日水才抽至底部淤泥部位,局部淤泥厚度达0.6米。5月5日作业人员下到池内进行淤泥清理。5月6日下午12时30分左右,水利水电六局安排作业人员范厚国、徐林、梁成奎和刘玉芝四人,进入庄河市污水处理厂一期粗格栅间预留提升池底部进行水泵基础施工作业。池上由力工班长陈广友带领两名工人负责监护工作。范厚国和徐林负责用自吸泵抽水,梁成奎(死者)和刘玉芝负责在混凝土底板上用冲击电钻打眼安装钢筋。13时10分左右,西侧进水口闸门突然往池里流入大量污水,水流很快形成漩涡状,将作业人员冲倒。徐林和范厚国由于靠近爬梯,抓住爬梯在池上监护人员的帮助下爬了上来,刘玉芝抓住起重机吊钩后,池上的监护人员启动起重机将刘玉芝救了上来。梁成奎由于被水冲倒未能爬起来。
    陈广友立即向孔庆芳报告,孔庆芳接到报告后分别向刘耀文和庄河市城乡规划建设局王胜副局长、王晓东科长报告了事故情况,王胜副局长、王晓东科长和刘耀文于5月6日13时20分先后赶到事故现场组织救援。因池内水位在4米左右人员无法进入池内救援,立即启动隔壁水池4个泵同时抽水,在14时左右,水池水位降到1米左右,池内不再产生漩涡时,刘耀文派2个人在安全绳的保护下下池救人,下池3分钟左右发现梁成奎耳朵露在水面西南角。14时零5分左右把梁成奎从水池中打捞出来,发现梁成奎已经死亡,立即送往殡仪馆并通知家属。
    三、人员伤亡和经济损失
    此起事故共造成1人死亡,直接经济损失约95万元。
    死亡人员:梁成奎,男,44岁,力工,辽宁省庄河市人,身份证号:210225197202020077。
    四、事故发生的原因和性质
    经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料,认定造成此次事故发生的原因如下: