含硫化氢氨气倒串事故

一、事故经过
2002年4月28日，由调度处组织动力管网车间、硫磺车间按计划更换联合装置蒸汽集合管至第一双塔汽提10公斤蒸汽线上DG200的仪表流量孔板，硫磺车间双塔需停工配合。7时45分调度处工艺科科长燕××通知硫磺车间副主任刘××要求8时关双塔蒸汽阀，8时10分双塔汽提操作员向调度台请示将酸性气改放火炬，因调度台对此事需进一步落实，没有及时同意放火炬。8时20分，动力管网车间孙××向调度处工艺科科长燕××要求关阀停汽，燕××回传呼表示同意。8时25分动力管网车间管网班关闭联合装置蒸汽集合管去第一双塔汽提装置供汽阀门，然后打开放空阀泄压，约5分钟后现场突然发出呛人的氨味和臭味。联合装置安全员郑××闻讯同当班班长一起到现场核查，判定有毒气体是放空蒸汽带来的，便立即关闭该放空阀，同时动力管网车间孙××迅速赶到联合装置东北侧关闭该蒸汽线界区阀。联合装置车间张×同志借F扳手给孙××后，继续留在现场等待取回F扳手，10时15分张×产生头痛等症状，用气防车将该同志及另外有轻微吸入的徐××、田××一起送五分院。徐××、田××两名同志做简单治疗后回家休息，张×转中心医院作进一步治疗。此次事故造成一人轻伤。
二、事故原因
1、调度处在组织此项工作时，虽然召开了协调会，但在组织实施这项工作时，在没有确认第一双塔汽提装置界区阀是否关闭的情况下，便同意动力管网车间停汽的要求；而且就双塔停工一事调度处工艺科和调度台未做好协调，对本次事故负有指挥协调不力的重要责任。
2、硫磺车间没有认真执行调度令，没有在要求的时间控制点以内关闭蒸汽线上的界区阀门，造成硫化氢、氨气倒串，对本次事故负有重要责任。
3、动力管网车间在停汽泄压前虽然得到了调度处的同意，但没有与硫磺车间进行联系，没有先关闭装置界区阀再关集合管总阀后卸压，对本次事故也负有重要责任。
4、联合装置车间操作员张×自我防护意识差，对本次事故负有一定责任。
三、事故教训及防范措施
1、根据我厂《加工高含硫原油安全监督管理规定》的要求，装置开停工和处理临时问题时，应制定具体详细的处理方案并认真组织落实；调度处室是全厂生产的指挥中心，在组织处理问题时，首先要做好内部的协调，在确定第一道工序完成以后方可允许第二道工序开始动作。
2、各单位在接到调度令后，必须按照调度的要求，在规定的时间内完成各项工作，若遇特殊情况不能按时完成，必须及时向调度令的发出人反映情况。
3、单位之间应加强协调联系，接到调度令后必须和相关单位进行联系确认，确认无误后方可进行动改。蒸汽撤压时应缓慢进行，现场有专人监护，如有异常情况发生应立即关阀并联系处理。
4、各单位要加强对职工的安全教育，岗位人员应加强自我保护意识，远离与己无关的工作场所，避免意外事故的发生。