违规进入危险生产场所指挥 失稳倒在辊道上被钢板挤伤

　事故经过：

　　2006年12月22日夜班，武汉钢铁股份有限公司轧板厂热处理车间丙班3#加热炉操作工徐XX请年休假，班长张XX安排24#回转台操作工陈XX到3#加热炉顶岗。副班长肖xx(男，31岁)负责组织将修磨后的钢板，从回转台架输出辊道向24#台架输送。为此，肖XX安排热处理工张XX到24#回转台操作室临时负责操作。

　　2:00左右，1#热处理炉出完钢板后；肖XX站在24#回转台安全过桥上，指挥吊车将离线修磨好的8块钢板(规格7500mm x 2500mm x 25mm重量3.68t)吊到回转台架上，并从安全过桥与护栏空档之间穿越到回转台架第一组辊道(由南向北数)第17根单独辊道旁边，查看钢板钢号。

　　2:15分左右，肖XX站在回转台架单独辊道电机传动轴承座旁，一脚踩在轴承座上，另一只脚踏在传动辊道边缘，同时，打手势指挥张XX送第七块钢板。辊道启动后，肖XX失稳倒在输出辊道上，被由南向北方向运行的钢板将腰部挤伤。2:30送武钢医院抢救，因脾脏、腹部等内脏器官严重受伤，经全力抢救无效，于3:40左右死亡。

　　事故类别：机械伤害

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　死者肖XX违反《武钢职工安全通则》第四条关于现场行走“五不准”的规定，擅自进入危险生产场所，站在辊道边缘处指挥送钢，(该区域东侧三米外设有围栏，北侧近三米距离有一座安全过桥)，这是造成事故的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1、生产岗位因年休、病休缺员，临时顶岗人员不熟悉所顶岗位安全规程，不能规范操作设备，这是造成事故的重要原因。

　　2、热处理工张XX违反《武钢职工安全通则》第六条关于操作确认制的规定，在启动回转台设备前，对肖XX站在辊道危险区域没有确认，贸然启动设备，进行送钢板作业。

　　3、24#回转台区域存在事故隐患，过辊道跨的安全走桥与护栏有0.5米左右空档，且末设立禁止通行安全警示牌。

　　事故责任

　　“12.22”事故调查组通过对事故直接原因、间接原因及管理方面进行分析、论证，认定这是一起因作业人员违规进入危险区域，操作人员操作设备前，确认制不落实造成的责任事故。

　　1、死者肖XX违章擅自进行危险生产场所，站在辊道边缘处，违规指挥送钢，是事故发生的直接原因，应负主要责任。

　　2、热处理车间主任李XX安全生产责任制不落实，对现场事故隐患整改不力，岗位缺员顶岗人员安全要求针对性不强，对职工日常的违规违制行为检查、考核不严，负有直接领导责任。

　　3、热处理车间热处理工张XX启动设备前确认制不落实，对事故负有重要责任。