太原市公交能源天然气有限公司 公交松庄加气站“1.3”事故调查报告

         一、基本情况

          2017年1月3日凌晨3:15，太原市公交能源天然气有限公司松庄公交加站发生闪爆，造成1人轻伤，于2017年1月25日痊愈出院，直接经济损失4万余元。

事故发生后，迎泽区政府按照市政府王立刚副市长指示成立了由区安监局牵头，公安、消防、城管、质监、工会、检察院等部门组成的事故调查组，立即开展全面调查。调查组按照“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调取视频资料、与相关责任人谈话等调查取证工作，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，提出了相关责任单位下一步应采取的整改措施建议，现将调查情况报告如下：

1、事故单位

太原市公交能源天然气有限公司松庄公交加气站位于太原市迎泽区朝阳街松庄公交停车场内，占地面积720.5平方米，加气类型为CNG加气站（无储气设施），站内有6台加气机（双线双枪），该站以自建站方式为公交车辆内部自用。

2、经营单位

山西远东实业有限公司隶属山西国新能源发展集团公司，该公司成立于1997年，法人代表王洪恩，注册资本5900万元，其工商营业执照注册号：140000100057197，2013年8月2日取得山西省发展和改革委员会（晋发改地区函[2013]1127号）“四气”从业资格，一般经营项目：天然气加气投资、管理及咨询服务；天然气管道的投资及管理等。

3、管理情况

太原市公交能源天然气有限公司公交松庄加气站所有权为太原公交控股（集团）有限公司，由太原公交控股（集团）有限公司与山西远东实业有限公司合作经营。加气站证照由太原公交控股（集团）有限公司负责提供办理，运营管理由山西远东实业有限公司管理。

合作双方于2012年11月16日签订压缩天然气供气协议，2013年3月6日签订天然气（CNG加气站）合作协议（编号YD130306GJ），约定在加气站手续不完备情况下，试运行期间由山西远东实业有限公司经营独立经营气站并承担全面安全管理责任及费用；2014年2月18日签订关于安全生产补充条款。

3、证照情况

建站初期，太原市政府从2012年3月开始多次协调太原公交控股（集团）有限公司与市发改、国土、规划、安监、质监、防震减灾、工商、消防等部门，要求不设前置，联合审批，确保公交松庄加气站顺利推进，规范运营。

2012年7月19日取得了《关于太原市公交能源天然气有限公司公交松庄加气站项目申请报告的批复》（并发改地区审发［2012］181号）。

2012年7月25日取得了《关于松庄公交停车场加气站选址意见的函》（并规函［2012］第426号）。

太原市公交能源天然气有限公司公交松庄加气站于2013年10月22日取得了太原市工商行政管理局颁发的营业执照。

2014年5月13日通过了太原市公安消防支队组织的消防验收，取得建设工程消防验收意见书（并公消验字［2014］第0088号）。

2014年6月19日取得太原市质量技术监督局气瓶充装许可证，编号：TS421400(01)—2018。

2014年12月取得太原市矿山设计院安全评价验收报告。

依据《太原市燃气经营管理办法》（并政发［2015］第19号）相关规定，该站还应取得城管部门《燃气经营许可证》，但该站在未取得此证。

该加气站是在证照不全的情况下于2014年6月开始加气。

4、加气站设计、施工单位

设计单位：天津市华钡燃气热力工程设计有限公司，法人代表：邵建，天津市工商行政管理局南开分局企业法人营业执照注册号：20104000156207；天津市城乡建设和交通委员会工程设计资质证书编号：A212004317，国家质量监督检验检疫总局特种设备设计许可证编号：TS1810544-2015,许可证照齐全有效。

施工单位：河南城建建设集团有限公司，法人代表：高金良，安阳市工商行政管理局企业法人营业执照注册号：410500100004439（9-46）；建设部房屋建筑工程施工总承包壹级资质，证书编号：A1014041050401-9/9，国家质量监督检验检疫总局特种设备安装改造维修许可证编号T3314080-2014, 许可证照齐全有效。

二、事故经过及应急救援情况

2017年1月2日24时，公交松庄加气站停止运营，1月3日凌晨辅助安全员王晨豪、巡检员刘建杨在站内值班。2：58分，两人相继清场巡检至办公区域，王晨豪先行进入控制室巡检后离开去向值班室，3：15分，刘建杨进入配电室关闭位于配电室内的罩棚灯照明，关闸瞬间配电室发生燃爆。刘建杨面部、颈部烧伤，衣服着火，他脱掉工衣跑出配电室。王晨豪听到响声立即从值班室冲出观察事故情况，发现配电室内发生燃爆，两人用灭火器扑灭配电室明火，电话报告值班站长任礼峰，拨打119、120报警，同时站务人员处置现场情况，拉警戒线隔离，组织人员疏散，压缩天然气槽车撤离。3：24受伤人员刘建杨去烧伤医院就医观察。3：25消防车抵达现场。此次事故造成刘建杨轻度烧伤，住院观察，配电室北墙坍塌，配电柜移位，配电室及相邻房间门窗玻璃破碎，经济损失约4万元。

三、事故原因分析及性质

加气站排污放散作业过程中的可燃气和CNG子站液压油挥发油气可经电缆套管进入配电室，配电室空间属于相对密闭，天然气在配电室密闭空间积聚，达到天然气爆炸极限浓度（5%-15%）；夜间值班人员关闭位于配电室内的罩棚灯闸瞬间产生电火花，达到了可燃气爆炸的三个条件是造成配电室发生燃爆。

(一) 、直接原因

松庄加气站配电室密闭空间内可燃气、液压油挥发油气积聚达到可燃气爆炸极限，遇罩棚灯闸瞬间产生的电火花发生爆炸是导致事故发生的直接原因。

（二）、间接原因

1、河南城建建设集团有限公司未按照天津市华钡燃气热力工程设计有限公司设计图纸施工，经现场开挖证实，加气站现场气路管线、电缆布置与设计图纸不符是造成事故发生的主要原因。

2、山西远东实业有限公司作为承包经营单位，安全隐患排查不到位是事故发生的重要原因。

3、太原公交控股（集团）有限公司作为所有权单位，以包代管，通过与山西远东实业有限公司安全管理协议免除安全管理责任，未对承包经营单位山西远东实业有限公司进行安全检查，也是导致事故发生的重要原因。

4、迎泽区城市管理局作为燃气经营行政主管部门，负责本行政区域内燃气经营管理工作，虽然对该加气站多次检查督促办理燃气经营许可证，上报市城乡管委进行协调，多次下达关停整改通知书，但未采取进一步措施，也是事故发生的原因之一。

(二) 、事故性质

经调查认定，这是一起由于建设单位河南城建建设集团有限公司不按照设计图纸施工, 经营单位山西远东实业有限公司安全隐患排查不到位，所有权单位太原公交控股（集团）有限公司未履行安全监管职责，行政主管部门迎泽区城市管理局未对非法违法行为采取进一步措施的安全生产责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、河南城建建设集团有限公司未按照设计图纸施工，气路管线与电缆管线交叉,造成安全事故隐患导致此次事故发生，应对事故负直接责任。建议根据《中华人民共和国建筑法》七十四条规定，对太原市公交能源天然气有限公司松庄加气站负责返工、修理，并赔偿因此造成的损失；通报山西省住建厅、河南省住建厅。

2、山西远东实业有限公司安全隐患排查工作不到位，未发现事故隐患，对事故发生负有责任，依据《山西省安全生产条例》第七十六条规定罚款三万元。

3、太原公交控股（集团）有限公司以包代管，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定罚款三万元。责成太原公交控股（集团）有限公司对松庄加气站项目竣工质量验收人员许江波、逯大林依据企业相关规定进行处罚。

4、迎泽区城市管理局依法履行监管职责不到位，建议责成迎泽区城市管理局向迎泽区政府做出深刻检讨。

五、整改和防范措施

1、为彻底消除爆炸对加气站造成破坏带来的安全隐患，对原来所有埋地电缆管线必须按设计规范、标准、规程重新设计、施工，坚决杜绝可燃气沿埋地电缆进入配电室。对原从子站至加气机之间的输气管线必须更换为新管线，旧管线禁止继续使用，并按现行规范、标准、规程重新进行设计施工和验收，做出安全评价直至证照齐全再投入使用。

2、对爆炸后受损的配电室、控制室、财务室、值班室、水房等站房设施必须推倒重新建设，房屋设施改为防爆，封闭房间内安装可燃气体报警器。

3、要加强对放散过程的安全管理，放散中如需用放散管接出，要保证可靠连接；并将放散点要设在远离居民生活区处并设在场站外侧,放散时注意周围的环境、天气情况及风向,人应站在上风口并设立施工作业牌,禁止在天然气污染区域出现任何火源。因气候原因或风向都可能引起天然气扩散方向改变，需确保天然气不倒灌进去加气站房或周边封闭房间内；连接放散管可确保放散气体安全放散大气，不会渗透进入地下管线。放散过程中必须保证放散气体扩散完全，每放散三秒，用手持式可燃气体探测仪测量放散口一米范围内，直至探测浓度处于安全浓度范围时再进行放散，采取少量多次放散。

4、CNG加气站要深刻吸取“1.3”事故教训，认真贯彻执行安全生产各项法律法规，加强事故隐患排查力度，要建立隐患排查长效机制，对重点部位进行重点防范，对所有由河南城建建设集团有限公司施工的其它CNG加气站全部开展安全隐患排查工作，杜绝同类事故再次发生

5、进一步落实城管部门安全监管职责，加大安全监管力度，及时消除安全生产隐患。