陕西华彬煤业股份有限公司下沟矿“8·4”顶板事故调查报告
陕西华彬煤业股份有限公司下沟矿“8·4”顶板事故调查报告
2019年8月4日4时40分，陕西华彬煤业股份有限公司下沟矿（以下简称下沟煤矿）井下ZF304工作面上端头发生一起顶板事故，造成1人死亡,1人轻伤,直接经济损失184.7万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局组织彬州市人民政府及彬州市监察委、应急管理局、煤炭工业局、公安局、总工会成立事故调查组开展调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证及综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故基本情况
（一）事故矿井基本情况
下沟煤矿是陕西华彬煤业股份有限公司下属的矿井。位于彬长矿区东南部，东与火石咀煤矿相邻，南与水帘洞煤矿相邻，西邻大佛寺煤矿和大佛寺保护区，北与官牌井田相接。
该矿为正常生产矿井，证照齐全有效。矿井井田走向长3.55～4.52km，南北倾斜宽2.62～3.6km,井田面积10.31km2。井田含煤地层为侏罗系中统延安组，矿井主采为4#煤层，核定生产能力为3.00Mt/a。
矿井为高瓦斯矿井，2018年瓦斯等级鉴定矿井绝对瓦斯涌出量为41.8m3/min，相对瓦斯涌出量为7.65m3/t。煤层自然发火倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性。矿井水文地质类型划分为中等。4#煤及顶底板岩层均具有弱冲击倾向性，4#煤具有弱冲击危险性，矿井为冲击地压矿井。
矿井采用斜井单水平上下山开拓。通风方式为分区式通风，通风方法为抽出式。回采工作面采用走向长壁采煤方法，综采放顶煤采煤工艺，全部垮落法管理顶板。现布置有403、402两个生产采区。403采区布置ZF304一个回采工作面、ZF303运输顺槽和ZF303回风顺槽两个掘进工作面，402采区布置ZF202一个回采工作面、ZF203运输顺槽和ZF203回风顺槽两个掘进工作面。
（二）事故地点概况
事故发生在ZF304工作面上端头。ZF304工作面回采的4#煤层属中下侏罗统延安组，煤层大致为东西走向，向北倾斜，平均厚度11.5m，煤的容重1.32t/m³。顶板为粉砂岩，厚度9.5m；底板为铝土质泥岩，厚度为3-10m。煤层含夹矸三层，厚度在0.05～0.25m之间，岩性为泥岩，炭质泥岩与泥质粉砂岩。ZF304工作面采用综合机械化放顶煤开采工艺，全部垮落法管理顶板。留设底煤2.5m，机采高度3m，放煤高度6m，总采高9m。工作面设计可采长度为939m，其中前439m工作面倾斜长150m，后500m为楔形工作面，最小处工作面倾斜长100m。ZF304工作面于2019年2月开始回采，至2019年8月4日工作面累计共推采537m，已进入楔形段98m，目前工作面倾角平均为24°。
ZF304工作面上端头采用平行于顺槽的单体液压支柱配合1m铰接顶梁“一梁一柱”支护，排距1m。其中前部溜子机尾后各支设了六道1m铰接顶梁，单体支架切顶线处各支设一根戗柱。前溜子机尾上方用一根π型梁，一梁两柱支护。工作面两顺槽超前支护均采用单体液压支柱配合铰接顶梁支护顶板，支护长度均为120m，其中前30m为三排支护，后90m为两排支护。
事故发生当班，上端头共有4排单体液压支柱配合铰接顶梁支架，其中靠上帮3排切顶线各支设1根戗柱，第4排未设戗柱。前溜子机尾上方“π型梁一梁两柱”支护已回撤。
（一）事故经过
2019年8月4日零点班，综采二队跟班副队长李养利、弥刚班前会安排当班正常生产。生产一班班长王群友安排副班长何浩宇带领闫小平负责ZF304工作面上端头支护工作。约4时30分，副班长何浩宇发现前刮板输送机机尾处有一根液压单体支柱倾斜，就指挥闫小平去回风顺槽取注液枪准备进行修正。闫小平刚走出几步，何浩宇就用卸载把手卸载倾斜的支柱，上端头顶板突然冒落推垮支护，将何浩宇掩埋。跟班副队长弥刚在工作面78#支架处听到上端头声响，随即停止工作面生产，并赶至前刮板输送机机尾，发现上端头顶板冒落。闫小平告诉弥刚，何浩宇在靠近前刮板输送机机尾附近被埋。
（二）应急救援情况
4时44分，弥刚向调度室汇报事故情况，并组织人员进行救援。矿调度室立即启动应急救援预案，通知相关领导和部门人员，同时通知值班医生入井抢救。5时40分将何浩宇扒出，现场进行心肺复苏等急救。6时50分将何浩宇送达地面。7时05分送至彬州市中心医院抢救，8时医生确认伤者何浩宇死亡。
（三）事故报告情况
2019年8月4日11时20分，下沟煤矿向陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局报告1人死亡。11时31分，陕西煤矿安全监察局咸阳监察分局向陕西煤矿安全监察局统计中心进行了报告。
8月4日4时40分发生事故后，矿井于当日11时20分向咸阳监察分局报告：ZF304工作面发生一起冒顶事故死亡1人，未在事故发生后1小时内报告，存在迟报行为。
（四）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失184.7万元。
（一）事故现场勘察情况
ZF304工作面上端头冒落顶板推垮上端头4排单体配合1m铰接顶梁支架。冒落区自前溜机尾至切顶线长度约6m，自回顺上帮至工作面过渡支架宽度4.4m，冒落区域面积约为26.4m2。垮落物为不规则煤块呈堆砌状，可见多块500mm以上的煤块。垮落体边缘裸露的单体支柱指向回风顺槽方向。冒落区以外区域巷道和支护体完好。ZF304工作面内煤墙无垮帮，液压支架、溜子无位移，回风顺槽内无破网、明显底鼓、掉煤渣等现象。超前段支护单体、锚网索无破坏、拉伸等受力迹象。采煤机割完第二刀煤，空载下行距回风顺槽口约15m处停止。机尾综采支架已移架到位，前溜未推溜。
ZF304工作面上端头铰接顶梁与综采支架之间存在支撑阻力不平衡，造成铰接顶梁上方煤层离层，并在综采支架反复降柱、拉架、支撑的剪切作用下断裂。采面倾角达20°以上，上端头顶板悬空，应力集中，在周期来压的作用下，煤层自回顺上帮、工作面液压支架边沿断裂，形成多个自由“多面体”。
上端头过渡架与回顺上帮距离4.4米，采用四排单体支柱配合铰接顶梁进行支护，排距1米，未采取加强支护，且巷道底板留有2.5米厚底煤；机尾上方未按规程做到两根π型梁交替迈步支护，仅用一根π型梁，一梁两柱支护。在煤机割煤前回撤了支护，在煤机过后，也未及时补打，造成支护强度不足。
由于工人在维护单体支柱时，未先打替柱直接卸载降柱，造成上方顶板扰动，致使“多面体”滑落，单体支柱铰接顶梁失稳，发生推垮型冒顶事故。
（三）事故类型
（一）直接原因
工人违章作业，在未先支设好替换液压单体支柱的情况下直接卸载原有支柱；上端头上方断裂的顶板受回撤支柱扰动影响失稳冒落，导致事故发生。
（二）间接原因
1.技术管理不到位。《ZF304工作面回采作业规程》编制、审查不认真，未明确加强支护的方式及具体参数；对上端头单体支柱回柱放顶步距、回柱与拉架的次序等未具体说明；“远程回柱法”只明确了远程卸载，但未明确远程拉出支柱的工具和方法。未结合ZF304“楔形”工作面的实际，制定专门的安全技术措施。
2.现场管理不到位。当班生产人员对上端头支护状况检查不认真，安全确认不到位；在机尾上方未按作业规程使用两根π型梁交替迈步支护；工人在回柱过程中未执行“远程回柱法”。
3.隐患排查不到位。安全管理人员未及时发现作业点支护强度不足的隐患，对违章作业行为未及时发现并制止。
4.安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄，自保互保意识差，对上端头支护安全风险的辨识能力不足。
（三）事故性质
经调查认定，下沟煤矿“8·4”顶板事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）何浩宇，男，综采二队支护工，负责ZF304工作面端头支护工作，在未对上端头顶板进行安全确认情况下，违规回撤单体支柱导致事故发生，对本次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。
（二）王群友，男，综采二队生产一班班长，负责当班安全生产工作。现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对工人违章未及时发现，对本次事故负有主要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》【1】第十二条之规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》【2】第四十五条之规定，建议处6000元罚款。
（三）弥刚，男，综采二队副队长，当班副跟班队长，负责区队安全培训工作。现场监督检查不到位，对职工日常安全培训不到位，对本次事故负有重要责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》【1】第十二条之规定，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》【2】第四十五条之规定，建议处8000元罚款。