陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司“1•12”重大煤尘爆炸事故调查报告

2019年1月12日16时20分，陕西省榆林市神木市百吉矿业有限责任公司（以下简称“百吉矿业”）发生一起重大煤尘爆炸事故，造成21人死亡，直接经济损失3788万元。

事故发生后，国务院领导同志高度重视，李克强总理、刘鹤副总理、王勇国务委员对事故抢险救援作出重要批示，要求抓紧做好搜救工作，妥为善后处置，查明事故原因，依法依规追责；务必把安全生产责任和措施落到实处，警钟长鸣，坚决防范重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。应急管理部党组书记黄明立即就落实中央领导同志批示作出安排部署，在部指挥中心与事故现场连线，指导事故救援，并派出副部长、国家煤监局党组书记、局长黄玉治带领工作组赶赴事故现场指导应急救援等方面工作。

事故发生后，陕西省委书记胡和平、省长刘国中分别作出批示，要求省直部门和榆林市立即组织力量开展救援救治工作，采取措施防止次生灾害发生；要迅速开展事故调查，查明原因，消除隐患，堵塞漏洞。省长刘国中亲临现场，召开专题会议，部署抢险救援和全省安全生产工作。常务副省长梁桂第一时间赶赴事故现场，担任救援总指挥，指挥应急处置工作。榆林市主要负责同志、分管负责人和神木市党政负责同志及时赶到事故现场组织救援。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规，经陕西省人民政府批准，陕西煤矿安全监察局会同省监察委员会，省应急管理厅、省公安厅、省总工会、省能源局、榆林市人民政府等单位组成神木市百吉矿业有限责任公司“1•12”重大煤尘爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组和综合组，并在全国范围内聘请 15名专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）矿井概况。

百吉矿业为股份制民营企业，注册资金3300万元，张增峰占股70%，宋光平占股20%，张德锁占股10%，法定代表人张德锁。

该矿位于神木市城区东北约15公里处，行政区划隶属于神木市永兴街道办事处。2010年4月陕西省发展和改革委员会批准该矿新建项目通过核准。2010年8月陕西省国土资源厅颁发采矿许可证。2011年7月开工建设，设计能力45万吨/年。2014年3月原陕西省煤炭生产安全监督管理局批准该矿新建项目进行联合试运转。2014年9月陕西煤矿安全监察局批准该矿建设项目安全设施及条件通过验收。2015年7月神木县发展改革局批准矿井建设项目通过竣工验收，矿井正式投入生产。2016年2月原陕西省煤炭生产安全监督管理局批准该矿核定生产能力为90万吨/年。2018年3月7日神木市能源局组织对该矿进行春节后复产现场验收，2018年3月9日神木市能源局以神能局发〔2018〕53号文件同意该矿恢复生产。事故前，该矿证照齐全有效，属正常生产矿井。

井田东西长约4公里，南北宽约4.6公里，面积15.42平方公里，井田范围内仅5-1煤层可采，在井田中部赋存，可采区域以火烧区边界和0.8米可采线为界，剩余可采储量574万吨。开采标高+1200～+1170米，煤层倾角一般小于1°，属近水平煤层；煤层厚度0.8～4.89米，平均厚度3.37米。煤层顶板岩性以厚层粉砂岩、细粒砂岩为主，底板岩性以粉砂岩、细粒砂岩和砂质泥岩为主；5-1煤层为Ⅰ类容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性，为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单型，地温正常，无冲击地压现象。

受百吉矿业委托，陕西省一八五煤田地质有限公司及其前身陕西省煤田地质局一八五队先后于2014年12月、2018年8月两次编制了《李家沟煤矿隐蔽致灾地质因素普查报告》。两次均查明在百吉矿业井田内存在两处老窑采空区，其中东部为碳窑沟老空区；西部为阴沟采空区。2014年普查报告显示，碳窑沟老空区全部位于碳窑沟以东，在碳窑沟以西没有分布。2015年8月至2016年4月，在506综采工作面开切眼东南部掘进现506连采工作面区域巷道时，8次与碳窑沟老空打通，表明在碳窑沟西侧有老空区分布。2018年普查报告显示，碳窑沟老空区在碳窑沟东西两侧均有分布，更靠近矿井南翼生产区域，涵盖了该矿在掘进中已揭露的老空范围。2018年12月，506连采工作面二支巷位置向西南方掘进中再次揭露老空，证实碳窑沟老空实际范围比第二次普查范围大。

两处小窑老空区开采年代不清。普查后，两处老空区均未治理。本次事故采空区顶板大面积冒落范围就包括碳窑沟老空区一部分。

（二）矿井生产系统。

矿井采用平硐单水平单盘区开拓，在工业广场内布置有主平硐、副平硐和回风平硐3条井筒。主平硐装备带式输送机，担负矿井综采工作面原煤运输任务，副平硐担负矿井辅助运输任务，回风平硐担负矿井回风任务。沿平硐延伸方向布置3条大巷，分别是带式输送机大巷、辅运大巷和回风大巷。沿大巷南北两翼布置回采工作面，井下现有3个采掘工作面，分别是矿井北翼507综采工作面、515运输顺槽综掘工作面和南翼506连采工作面。

矿井北翼507综采、515综掘工作面原煤经顺槽皮带、大巷皮带、主平硐皮带运至地面煤仓。矿井南翼506连采工作面原煤使用无轨胶轮车直接运至地面煤场。矿井辅助运输采用无轨胶轮车将材料和人员从地面送至井下各工作地点。

矿井采用中央并列式通风方式、抽出式通风方法，主、副平硐进风，回风平硐回风。主通风机房装备2台FBCDZ№28/C型防爆对旋轴流式通风机，1台工作，1台备用。矿井总进风量为4233l立方米/分，总回风量为4274 立方米/分，507综采工作面配风量1239立方米/分，515运输顺槽综掘工作面配风量802立方米/分，506连采工作面配风量923立方米/分。

矿井装备1套KJ73N 型安全监测监控系统。矿调度室设监控主机2台，1台运行、1台备用，设有12 台KJF86N 型监控分站，安设有瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧气、粉尘、温度、风速、馈电状态、风门开关、设备开停等传感器共95台。装备1 套KJ237 型井下人员定位系统，入井人员和车辆配备定位识别卡。地面调度室设监控主机2 台，井下设有7台KJ237-F 型读卡分站，23 台KJ237-F-S 型识别器，配备327个KJ237-K 识别卡，对井下人员、车辆进行实时监测，跟踪定位。

矿井防尘洒水系统与消防系统共用，地面设有2×300立方米高位水池，沿三条井筒、大巷和采掘工作面均布置有防尘洒水管路，井下主要巷道设有风流净化水幕14道，转载点喷雾设施6道，采煤机设有内、外喷雾设施。沿三条大巷和采掘工作面共设有隔爆水棚6组。

（三）事故涉及单位的相关情况。

1.百吉矿业

公司设有董事会，由三名股东组成，其中张德锁为执行董事，张增峰、宋光平为董事。

公司管理层：法定代表人、总经理张德锁，负责全面工作，是安全生产第一责任人；财务总监宋光平，负责财务管理工作；总工程师屠建德，分管公司生产技术部、通防部、地测防治水办公室、安全生产标准化办公室。

煤矿管理层：任命矿长胡书贞，全面负责煤矿安全生产管理工作；总工程师屠建德，在张德锁领导下负责全矿安全、生产、技术日常工作，管理鲁泰公司项目部和神木市炜源建设工程有限公司，直接管理506连采面；生产副矿长牟建凯，分管安全生产调度指挥中心、监测监控中心、综采队、连采队、综掘队；安全副矿长王雷廷，分管安检部；机电副矿长杨延鹏，分管机电运输部、辅助队工作；环保副矿长兼机运部部长高传飞，分管环保工作，负责机电运输、井上下供电、防爆与设备管理等工作；安全副总工程师刘子荣，分管火工品库及火工品的购买、运输、储存、发放、退库、销毁等，并协助安全副矿长工作；地质测量副总工程师、生产技术部部长周璇，协助总工程师，分管地测、防治水等工作；安全副总工程师何西伟，协助安全副矿长工作；通防副总工程师、通防部部长秦培建，分管质量标准化办公室和通防部，并协助总工程师工作；采掘副总工程师闫刚，协助总工程师、生产副矿长工作；供应部部长张增峰。

煤矿设有生产技术部、通防部、安检部、机运部、连采队、调度指挥中心等19个机构。

2.神木市炜源建设工程有限公司（以下简称炜源公司）

炜源公司系百吉矿业综掘及边角煤回采工程承包单位。

炜源公司于2017年1月由陈科平与张东旭出资成立，陈科平占股70%，张东旭占股30%。公司法定代表人、执行董事兼总经理陈科平，监事张东旭。该公司仅有营业执照，未取得其他资质。

炜源公司在百吉矿业承包工程的管理工作由张东旭具体负责，下设综掘队及连采队，未成立安全管理机构。连采队队长张东旭。2018年11月连采队开始在506连采区域回采。

3.山东鲁泰控股集团（以下简称山东鲁泰）、陕西鲁泰能源科技有限公司（以下简称陕西鲁泰）

山东鲁泰系百吉矿业煤矿生产及后勤服务管理承包单位。

山东鲁泰为国有企业，注册资本金3.03亿元，其中中国信达资产管理股份有限公司占53.54%，济宁市国资委占46.46%。

陕西鲁泰是山东鲁泰全资子公司，注册资本5000万元，陕西鲁泰执行董事、总经理楚旭峰，主持全面工作。陕西鲁泰下设安全生产部、生产技术部、机电部等10个部门，负责管理百吉、亿隆、海则庙3个项目部，项目部负责承包（托管）煤矿的安全生产运营管理。

4.鲁泰公司百吉项目部

鲁泰公司百吉项目部具体负责山东鲁泰承包百吉矿业的工程。项目部党支部书记、经理胡书贞；党支部副书记、副经理牟建凯；党支部副书记、工会分会主席张存勤。

下设生产技术部、机电部、通安部、调度室、综采队、辅助队、后勤队。生产技术部部长秦培建；机电部部长高传飞；通防部部长王雷廷；安监部部长何西伟；调度室副主任谭瑞东；机电部副主任工程师杨延鹏；生产技术部副主任工程师闫刚。

项目部部分管理人员接受百吉矿业任命，担任百吉矿业煤矿相关职务，履行相应的管理职责。

5.陕煤集团神南产业发展有限公司（以下简称神南产业）

神南产业是《百吉煤矿5-1煤南翼连续采煤机短壁回采设计方案》的设计和技术指导单位，具体工作由公司煤炭产业事业部负责承办。

神南产业成立于2008年5月，国有企业，由陕西煤业化工集团有限责任公司等九家单位出资成立，注册资本金13.78亿元。

神南产业副经理薛元发负责百吉项目，煤炭产业事业部负责人有部长贺华、副部长张宪民。

6.煤炭科学技术研究院有限公司(以下简称煤科院有限公司)

煤科院有限公司系中国煤炭科工集团有限公司下属国有企业，由业务主管、专家组组长杨勇负责百吉矿业隐患排查和安全评估。

2018年12月17日至18日和2019年1月8日至9日，煤科院有限公司业务主管、专家组组长杨勇、采掘专家张洪民等专家对百吉矿业进行了隐患排查。

7.百吉矿业与相关单位合同情况

百吉矿业对煤矿生产采取承包经营的方式， 2013年6月，百吉矿业与山东鲁泰签订《煤矿生产及后勤服务管理承包合同书》，承包期为2年，随后于2015年10月、2016年12月、2018年12月先后三次续签合同。

2017年3月前，百吉矿业井下掘进工程由陈科平个人承包。2017年3月，百吉矿业与神木市炜源建设工程有限公司（以下简称炜源公司）签订《机掘工程合同》，承包期为长期。

2018年11月，百吉矿业与炜源公司签订《边角煤回采工程承包合同》，合同未明确承包期限。

2018年11月29日，百吉矿业与陕煤神南产业发展有限公司（以下简称神南产业）签订《技术服务协议》，约定由神南产业提供5-