泸州锦运煤业有限公司“10·22”其他事故调查报告

2019年10月22日7时35分，泸州锦运煤业有限公司（以下简称“锦运煤矿”）主斜井下部车场煤仓内发生一起其他事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21）等规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同泸州市应急管理局及泸县应急管理局、公安局、人社局、总工会等单位组成泸州锦运煤业有限公司“10·22”其他事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行了调查，并邀请泸县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故单位基本情况

（一）企业概况

锦运煤矿隶属于四川省长宏煤业有限公司。四川省长宏煤业有限公司成立于2014年3月，公司所在地为泸县石桥镇红山村，注册资本3600万元，主要经营煤炭开采、加工、销售及五金、建材销售，法定代表人胡启贵。公司设置有董事长、总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理等分管技术、安全、生产、机电的安全管理人员以及技术部、安全部、生产部、机电部等安全管理机构。公司下辖3处煤矿：锦运煤矿、长沙庙煤矿、富银煤矿，核定生产能力合计45万吨/年。

（二）锦运煤矿基本情况

1.矿井概况

锦运煤矿位于泸县得胜镇，民营企业，法定代表人文显平，正常生产矿井，核定生产能力15万吨/年，2019年计划生产原煤13.5万吨，1-10月实际生产原煤9.6万吨；高瓦斯矿井、水文地质类型中等、水患等级Ⅲ类、煤层为不易自燃煤层、煤尘具有爆炸性，二级安全生产标准化矿井。

2.证照情况

采矿许可证证号：C5100002009091120037742，有效期至2022年5月29日；营业执照证号：统一社会代码91510521708933762R，有效期为长期；安全生产许可证证号：（川）MK安许证字〔2018〕5105211894B，有效期至2020年12月31日；矿长游先强，安全生产知识和管理能力合格证证号：煤17151000111083，有效期至2020年8月10日。

3.安全生产管理情况

矿井建立了安全生产责任制、岗位责任制等安全生产管理制度，按规定设置了“五长、五科、五队”等安全管理机构及人员；目前矿井共有从业人员241人，其中“五长、五科、五队、五职技术人员”21人；特种作业人员70人；通风、地测、采煤、掘进和机电副总工程师各1名。主要负责人和安全生产管理人员均参加了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格证书；从业人员经过安全生产教育培训，取得了相应安全培训合格证明。

4.开采条件

矿井目前仅开采龙骨炭煤层，煤层平均倾角11°，平均厚度0.45m。

5.生产系统

（1）开拓系统

矿井采用斜井开拓，布置有三个井筒，其中主斜井井口标高+309.60m，副斜井井口标高+310.20m，回风斜井井口标高+326.29m。矿井划分为±0m水平、-150m水平、-300m三个水平。目前±0m水平已回采完毕，所有生产作业地点均位于-150m水平。矿井布置有1个走向长壁后退式采煤工作面（2122采煤工作面），3个掘进工作面（西翼探煤巷、-125m中部车场和2124下回风巷掘进工作面），所布置采掘工作面与泸县应急管理局核定一致。

（2）通风系统及抽采系统

矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法，主斜井和副斜井进风，回风斜井（专用回风巷）回风。风井安装有两台FBCDZ№18/2×132kW防爆轴流式主通风机，一台运行，一台备用，矿井总进风量3174m3/min，总回风量3259m3/min，负压1675Pa。采煤工作面采用“Y”型全风压通风；掘进工作面采用2台（一用一备）FBD№5.0/2×5.5kW型局部通风机配抗静电、阻燃性能风筒（ Φ500mm）压入式通风。

2016年10月煤矿在地面抽采泵房内安设了2台2BE-303-0型水环真空泵（1台运行、1台备用），功率75kW，供电电压660V，并于2017年1月通过安全设施验收。煤矿采用高位裂隙钻孔抽放采空区裂隙瓦斯。2019年3月在±0m西大巷安装了2台移动抽放泵，型号2BE-303-0型水环真空泵，功率90kW，供电电压660V，采用埋管抽放方式抽放采空区瓦斯。

（3）排水系统

矿井采用两级机械排水，分别在±0m和-150m标高设置有水泵房和水仓，经-150m水平排至±0m水平后排至地面。其中±0m水平主、副水仓总容积为780m3，安装3台MD85-67×6型多级离心泵、两趟Φ125mm排水管；-150m水平主、副水仓总容积为650m3，安装3台D46-50×7型多级离心泵、两趟Φ108mm排水管。

（4）供电系统

矿井采用10kV双回路供电，分别来自严湾变电站和狐狸坡变电站，10kV高压入井，井下主要用电设备实现双回路供电。

（5）运输系统

矿井主斜井采用“机轨合一”，在主斜井内安设一套带式输送机，铺设一组22kg/m的轨道；采用串车提升作为辅助运输，运送材料。

煤炭（矸石）运输：采、掘工作面煤炭（矸石）主要经过刮板输送机+带式输送机进行运输。

材料运输：井下材料主要通过主斜井串车提升进行运输。

6.矿井安全避险“六大”系统建设情况

（1）安全监测监控系统：装备KJ90X型安全监测监控系统，KJ90-F16（B）型分站16个，安设各类传感器120个（其中模拟量66个，开关量54个）。

（2）人员位置监测系统：装备KJ251A型井下人员位置监测系统，井下设置KJ251-F8矿用隔爆本安型分站和KJF210B矿用本安型读卡器，KGE116D型人员位置识别卡。

（3）通讯系统：装备KT455型应急广播系统和SOC8000型矿用程控交换矿用通讯系统。

（4）供水施救系统：矿井生产生活、消防、防尘用水水源均取自地面+328m标高修建的240m3和200m3高位水池，经管网静压向地面和井下各用水点供水。

（5）压风自救系统：地面建设了压风机房，安设两台EP-132A型螺杆式变频空气压缩机，经供风管路向井下各用风点供风。

（6）紧急避险系统：±0m水平按规定修建1个永久避险硐室，能同时容纳60人紧急避险。

（三）事故区域概况

1.主斜井下部车场煤仓基本情况

主斜井下部车场煤仓下口位于主斜井下部车场落平点以上16m左侧2.5m处，主斜井下部车场与±0m水平东西大巷直接相连，与副斜井下部车场距离20m，主斜井下部车场落平点处及煤仓下口处各布置有一个躲避硐室。

主斜井下部车场煤仓设计垂直高度25m，倾斜长度28.8m，其中上段23m，下段5.8m，坡度60°，煤仓断面为4m×8m,容积900m3。该煤仓于2017年年底建成投入使用。因施工时测量误差，其上段约18m，坡度为60°，下段10.8m，坡度为40°。为减少煤炭淤积，煤矿补充设计要求在下段铺设了部分铸石溜槽，但施工铸石溜槽时未严格按设计施工，部分铸石溜槽未安装。煤仓下口逐步收缩至断面为0.8m×0.8m的放煤口，放煤口使用厚度为8mm的钢板焊接而成，长度为2.0m，在放煤口中上部设置0.4m×0.4m的观察孔，观察孔用插板关闭；放煤口下部为控制放煤量的给煤机，靠给煤机的推送将煤推至主斜井皮带运输机上运出地面，给煤机长度2.5m。

煤仓下口处、躲避硐室以及±0m水平东西大巷均采用锚网喷支护，锚杆间排距0.8×0.8m，锚杆规格16mm×1700mm，托板规格：100mm×100mm×8mm；网孔规格10cm×10cm；喷浆厚度10cm。

2017年矿井机械化改造，运输方式改造为“二水平皮带下山及转载巷内安装双层皮带实现采掘工作面煤、矸分运”，在煤仓中部施工厚度0.5m的隔墙，将原有煤仓一分为二，改为煤仓、矸仓（煤仓靠转载巷皮带机头端为矸仓，靠转载巷皮带机尾端为煤仓），煤仓容积减少至约300m3。

煤仓下口给煤机处利用主斜井全负压通风进行扩散通风，正常瓦斯浓度约0.02%。主斜井煤仓下口设置有瓦斯检查牌板、由当班瓦斯检查员进行瓦斯检查，矿井在煤仓下口上方约3m处安装有高清视频摄像头，实时监控煤仓下口放煤情况。煤仓下口处布置有给煤机动力电缆，型号MY3×4+1×4mm2，皮带运输机机尾采用地锚+锚链方式固定。

主斜井下部车场煤仓建成投入使用后，前期使用正常，未发生煤炭淤积现象，后因采掘工作面加大防尘力度，煤炭水分增加，开始出现煤炭淤积现象，矿井在放假或计划性停产时安排对煤仓进行清理，清理频率约1-2月1次。2019年10月7日因国庆放假，煤矿组织进行过1次煤仓清理。国庆后煤仓又发生了淤积，10月18日，煤矿制订了《主井煤、矸仓清理安全技术措施》，明确：由生产副矿长组织人员对主斜井下部车场煤仓进行清理；要求安全副矿长或指派人员现场监督保证措施的落实；清理前应检查煤仓内瓦斯、二氧化碳浓度，用直径20mm的麻绳拴牢后，人员戴好保险绳进入煤仓，先检查煤矸仓内安全后自上而下清理，严禁从下向上部清理；每次由1人进入煤仓作业，其他人员在煤仓上口监护作业。经煤矿10月21日调度会决定，当天夜班（2122采煤工作面停产检修设备）由生产副矿长毛寿群组织人员对煤仓进行清理。

2.现场勘查情况

事故地点位于主斜井下部车场落平点上方约16m处煤仓下口处，距主斜井皮带1.6m，煤仓放煤口为钢板焊接而成，观察孔完好，但观察孔下方钢板有新焊接的痕迹，巷道及给煤机中有少量浮煤，现场未见血迹及其它异常情况；煤仓放煤口通过观察孔可见被割断的保险带，断口整齐，为刀具割断。煤仓上口工字钢梁上固定有一架软梯及一根保险绳，均放置在煤仓内，煤仓上口使用9#工字钢呈井字形排列，上口周边的栏杆未见异常。

二、事故发生经过、报告及抢险救援等情况

（一）事故发生经过

2019年10月21日22时，生产副矿长毛寿群组织夜班作业人员召开了班前会，强调了安全注意事项。当班入井总人数58人，其中：矿级带班领导1人（采掘副总曾兴明）、跟班领导2人（煤仓跟班领导毛寿群，采煤跟班领导叶勇），主斜井下部车场清理煤仓4人，-125m中部车场掘进工作面4人，2124运输巷掘进工作面4人，2123回风巷维修点11人，2122采煤工作面11人，运输队9人，机电队2人，瓦检员6人（各作业点1人、巡检1人），带班队长4人（采煤2人、掘进1人、维修1人）。

根据工作安排，毛寿群当班带领邓甫平、程基明、马廷良、杨秀杰4人对主斜井下部车场煤仓内淤积的煤炭进行清理（因煤仓为倾斜式煤仓，采煤工作面生产的煤在煤仓中下部仓壁上淤积导致煤炭下滑不均匀，淤积煤炭厚度约0.5-1m），入井前组织邓甫平等人学习了清理煤仓的安全技术措施，交待了相关注意事项。22时40分，毛寿群与邓甫平等4人入井，23时左右毛寿群等5人抵达作业现场并同时进入煤仓，邓甫平4人从煤仓上口往下6m的位置开始清理（从上向下），毛寿群在一旁监护（清理煤仓时，作业人员均佩戴穿戴式保险带，保险带使用挂钩与主绳相连（保险绳主绳固定在上部工字钢上，保险绳上每隔2m有1个结），人员上下时移动挂钩与主绳上最近的结相连接）；工作至22日7时左右，清理至距底部约5m处，为加快清理速度、不影响早班正常生产，毛寿群就下到煤仓底部（给煤机进料口上部位置）由下往上清理（因保险绳拉紧后不方便双臂活动，于是将保险带挂钩挂于保险绳下一个结上增大活动范围），7时35分，因淤积煤炭的下部被掏空，上方的煤炭沿煤仓壁快速下滑，将毛寿群冲倒并掩埋。

（二）应急救援情况

事故发生后，邓甫平、程基明等人见状大声呼叫没有