河南省郑州市新密市东兴煤业“3·15”重大火灾事故警示
事故概况
2010年3月15日，河南省郑州市新密市东兴煤业有限公司(以下简称东兴煤业)发生一起重大火灾事故，造成25人死亡，直接经济损失1145万元。
事后，相关责任人或被追究刑事责任，或受到党纪、政纪处罚。东兴煤业不仅被处以巨额罚款，还被依法关闭，吊销相关证照。
事故性质
经调查认定，东兴煤业“3·15”重大火灾事故是一起责任事故。
东兴煤业概况
矿井基本情况
东兴煤业位于河南省郑州市新密市牛店镇宝泉村，是资源整合技术改造矿井。
东兴煤业是低瓦斯矿井，开采二1煤层，煤层平均厚度为5.23米，倾角在6°~9°之间，属于不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性；可采储量为92.1万吨，设计生产能力为15万吨/年，服务年限为4.4年。
东兴煤业采用中央边界抽出式通风方法，主井、副井进风，风井回风，风井安装两台(一备一用)FBC(D)Z-12型主要通风机；安装了安全监控系统，有瓦斯、温度、一氧化碳、风速等11个传感器；采用双回路供电。
东兴煤业地面消防水池容量为72立方米，由塑料管经主井接入井下，东翼首采工作面敷设了消防管路，西翼、东翼南下山均未敷设消防管路，井上、井下均未设置消防材料库，仅在主井底泵房配备灭火器。
证照情况
东兴煤业采矿许可证有效期至2012年3月30日，营业执照有效期至2018年3月24日，矿长资格证有效期至2010年12月，矿长安全资格证有效期至2011年7月。
事故发生时，东兴煤业尚未取得煤矿安全生产许可证和煤炭生产许可证。
东兴煤业投资人、实际控制人为付满仓，法定代表人为付晓，有矿长和负责生产、安全、机电等工作的副矿长，设置了调度室、安全科、技术科等安全管理机构，但未配备专业技术人员。
2010年2月5日，东兴煤业法定代表人付晓、副矿长郭振朋与王艮召签订安全生产责任书，将矿井及其安全生产责任承包给王艮召，由王艮召单独经营，自负盈亏，具体组织井下生产。王艮召组织包工队在井下作业，并明确了包工队负责安全、技术等工作的人员。王艮召将井下西翼、东翼区域的采掘作业分别转包给王光耀、王培建。
事故发生前的状况
2006年6月7日，郑州市煤炭管理局对东兴煤业技术改造初步设计予以批复。
2006年9月20日，河南煤矿安全监察局郑州监察分局批准东兴煤业技术改造设计安全专篇。
2006年10月7日，新密市煤炭管理局批准东兴煤业技术改造开工。
2009年9月8日，河南省人民政府下发通知，要求全省所有年产30万吨及以下矿井自2009年9月9日起停工停产，只允许通风排水。
东兴煤业属于停工停产矿井，但自河南省人民政府明令停工停产至事故发生，一直违法违规组织生产，共生产煤炭37216吨，获得非法收入1194.35万元。
事故发生地点和空气压缩机有关情况
事故发生地点为东兴煤业西大巷第一联络巷。该巷道为梯形断面，采用坑木支护，巷口内1米处西侧有1个启动开关，巷口内约2.5米处东侧有1台空气压缩机。该空气压缩机无MA标志和超温保护，主要为掘进巷道的风镐供风，没有专人看管，当班工人上班时启动，下班时关闭。
事故发生经过和抢险救援情况
2010年3月15日四点班班前会上，包工队技术负责人郑可敏给采掘队安排了当班生产任务。当班共入井81人。其中，西翼采煤、掘进工作面和维修巷道有41人，东翼采煤、掘进工作面有40人。
18时40分左右，主井底西大巷推车工王红军、王松涛准备接第9车煤时，西运输皮带突然停电。王红军向主井值班室汇报西大巷皮带停电了，让查查什么原因。这时，从西大巷跑出来6名工人说里面的空气压缩机着火了。王红军与王松涛立刻拿着铁锨沿皮带巷向里走，准备灭火。由于烟很大无法靠近空气压缩机，两人返回主井底，用电话向主井值班室汇报情况。在主井值班室的东兴煤业副矿长郭振朋、李丙灿得知情况后，带领工人携带灭火器、水桶等下井灭火。在东翼作业的工人得知井下着火后陆续安全升井。
郭振朋到现场后，安排工人切断向西翼采面液压支柱供液的乳化液管，利用乳化液喷洒灭火，并通知东兴煤业副矿长王双彬从井上运局部通风机和风筒到井下。局部通风机运到井下后，郭振朋组织工人安装局部通风机排烟。此时，有3名工人从着火点以里安全逃出。
在灭火过程中，郭振朋和李丙灿商议关停主要通风机，并让王双彬通知主要通风机司机蔡延伟将主要通风机关停。19时31分，主要通风机停止运转。20时43分，东兴煤业副矿长付仓州通知蔡延伟启动主要通风机。
20时30分，新密市安全生产应急救援中心接到付仓州的事故召请电话，立即派矿山救护队赶往事故现场。接到事故报告后，新密市委、市政府领导立即赶赴事故现场，成立事故抢险指挥部，组织开展抢险救援工作。矿山救护队初步了解情况后，根据事故抢险指挥部的安排下井侦察，行至西大巷第一联络巷口发现2名遇难人员。由于此处火势较大无法继续前行，矿山救护队便组织人员灭火。西大巷第一联络巷口的火势得到控制后，矿山救护队继续沿西大巷向里走，在第一联络巷口以里10米处、60米处各发现1名遇难人员，在第二联络巷风门外发现2名遇难人员，在第二联络巷风门以里发现19名遇难人员。经搜寻，其他巷道没有遇难人员。
3月16日4时，矿山救护队沿西翼回风巷顺风流侦察，在距第一联络巷口5米处发现第一联络巷口冒顶，巷道木棚子已被引燃，火势非常大，且向回风侧蔓延，立即向事故抢险指挥部汇报。事故抢险指挥部决定撤出井下所有人员，采取封闭井口灭火措施。
事故原因
直接原因
东兴煤业在西大巷第一联络巷违规使用不合格的空气压缩机，且空气压缩机使用不符合规定的润滑油，安全阀失效导致空气压缩机高温高压运行，缸盖和排气管气阀爆裂，高温高压气体喷出导致润滑油燃烧，引燃周边易燃材料，产生大量有毒有害气体，造成井下作业人员一氧化碳中毒死亡。
间接原因
1.东兴煤业在未取得煤矿安全生产许可证和煤炭生产许可证的情况下，不执行停工停产指令，长期违法违规组织生产。
2.东兴煤业采掘部署混乱，3个掘进工作面和3个采煤工作面同时作业；通风系统不合理，西翼中部掘进工作面、北部掘进工作面、采煤工作面串联通风；防灭火系统不完善，地面消防水池未达到设计要求，消防管路未按规定敷设到位，消防设施配备不足。
3.东兴煤业安全管理混乱，安全生产以包代管，层层转包；井下工人未按规定佩戴自救器；安全管理机构不健全，未配备专业技术人员；在井下使用未取得MA标志的空气压缩机，且无专人管理；在巷道违规进行木支护；事故发生后盲目组织人员施救，采取的应急措施不当。
4.新密市牛店镇相关部门对东兴煤业的安全生产情况疏于监管，对东兴煤业在停工停产期间违法违规生产失察。
5.新密市安全生产监督管理局履行安全生产综合监管职责不到位。
6.新密市人民政府组织开展煤矿安全生产检查工作不够扎实。
防范措施建议
新密市人民政府要认真贯彻落实河南省人民政府关于加强煤矿安全生产工作的要求，加大对整合技改、停产整顿和拟关闭矿井的监督检查力度，依法严厉打击无证生产、边技改边生产和安全生产以包代管、层层转包等违法违规生产行为。
新密市人民政府要强化煤矿安全生产监管工作，加强煤矿安全监管队伍建设，严格落实监管责任，特别是要加强对驻矿安全监管人员的监督和教育，真正发挥驻矿安全监管作用，及时制止各类违法违规行为，防止类似事故发生。
新密市煤矿安全生产监管部门要加强煤矿安全基础管理工作，督促煤矿建立健全安全管理机构，配足专业技术人员，加大隐患排查力度，提高安全生产水平。
煤矿不能在井下违规使用空气压缩机，应坚决淘汰木支护，切实加强火灾防治和机电设备管理，严格按照规定建立防灭火系统，在井下火灾隐患严重地点配备足量的灭火器材，定期对电气设备进行检修、测试。
煤矿应严格按照《煤矿安全规程》要求建立完善、可靠的通风系统，严禁违规串联通风。
煤矿应加强应急救援工作，结合自身实际制定并完善应急预案，加强应急知识和技能培训，定期组织应急救援演练，切实提高应急处置能力，避免盲目、违规施救。