古蔺煤矿（西段）有限责任公司“11·25” 运输事故调查报告
2018年11月25日6时40分，古蔺煤矿(西段)有限责任公司11255采煤工作面发生一起运输事故，导致采煤工人何永乐死亡，事故直接经济损失98万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)的规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同古蔺县安全监管局、公安局、总工会、人社局等部门组成古蔺煤矿(西段)有限责任公司“11·25”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，事故调查组邀请古蔺县监察委员会参加事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过收集资料、现场勘查、对事故相关人员的调查取证、查阅有关资料和相关记录，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，确定了事故性质、责任单位及责任人员，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对性地提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
古蔺煤矿(西段)有限责任公司为正常生产矿井，证照齐全、合法有效。采矿许可证号：C5100002010121130102181，有效期至2021年11月30日；安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2017〕5105251378B，有效期至2020年8月30日；营业执照证号：915105255771687162G，有效期至长期；矿长陈云刚安全生产知识和管理能力合格证：煤18151000110061，有效期至2021年5月22日。矿井核定生产能力15万吨/年，安全生产标准化达三级。
矿井开采范围由5个拐点坐标圈定，开采标高为+500m—+750m，准许开采煤层为Y1(C25)、Y3(C19)，煤层间距25m。煤层倾角18～25°， C25煤层平均厚1.48m, C19煤层平均厚2.6m, 矿井目前布置开采C25煤层，C19 尚未开采，经鉴定：C19、C25煤层煤尘均无爆炸危险性、煤层自燃倾向性均为不易自燃(Ⅲ级)。
矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，水患等级为Ⅲ级。
(二)矿井开拓布置和安全生产系统情况
矿井采用平硐暗斜井开拓， 1个主平硐、1个副平硐和1个回风斜井。2018年11月1日，古蔺县安监局以“古安办〔2018〕142号文”批复允许作业头面为3个：11255采煤工作面、二采区集中运输巷掘进工作面、22251机巷掘进工作面，最大班允许作业人数为63人。
矿井排水采用平硐自流和机械排水，主平硐以上采区涌水通过主、副平硐的水沟自流排水；+580m下山采区正在进行采掘布置，在+557m水平设置了主、副水仓各一个，安设三台型号为：MDF10-150/4-15水泵、两趟直径为50mm管路排水至主平硐水沟。
矿井采用中央分列抽出式通风，两个进风井(+576m主平硐、+674m副平硐)、一个回风井(+813m回风斜井)，风井安装2台FBCDZ№.18-40型对旋轴流式主要通风机，电机功率为2×90kW，1台使用、1台备用。矿井总进风量1988m3/min，风井总回风量2032m3/min。
矿井大巷采用XK5-6/90KBT型蓄电池机车+MGC11-6型翻斗式矿车运输，下山采用型号为JTPB1.2×1.0矿用提升绞车串车提升。
矿井安装了SW2000HK型的调度通讯系统、KJ251型煤矿井下人员定位系统、KJ90NB型煤矿安全监控系统。
矿井完善了井下供水施救系统，在副井地面建有200m³和400m³的消防防尘水池各一个，安设直径为80mm的主管路通过副平硐向井下供水，安设直径为50mm支管路通过各石门、联络巷等向各采掘工作面、回风巷等防尘点供水。
矿井完善了压风自救和紧急避险系统。矿井在地面工业广场建设了压风站，安装了FHOGD-55F两台螺杆式空气压缩机，沿主平硐铺设压风管路至井下各作业点及11采区紧急避险硐室，井下各作业地点设置了压风自救装置。
矿井实现了双回路供电，高压入井，电气设备保护装置齐全；掘进工作面实现了“三专”及“风电、瓦电和故障”闭锁，掘进工作面工作局部通风机实现双风机、双电源。
矿井建设了地面瓦斯抽采系统，抽采泵房安装有2台2BE1-303-0型水环式真空泵，抽采管路完善，目前在11255回风巷布置有高位孔和穿层孔、在11255运输巷和22251回风巷布置有穿层孔抽放瓦斯。
(三)事故区域概况
1.发生事故工作面基本情况
事故工作面为11255采煤工作面，该工作面位于井田中部，一采区+580m水平以上，东部为上阶段C25煤层采空区，南部为11256采面采空区，西部为二采区22251采煤工作面(尚未布置)，北部为一采区C25煤层采空区。工作面采用走向长壁布置，走向长400m(已推进200m)，倾向长37-164m(异形工作面，事故时工作面倾向长为161.4m)，尚可服务7-8个月。
事故前，11255采煤工作面因地质构造影响，上段36.6m煤层变薄，采高仅0.7m-0.8m，不适合现有采煤机进行机械化开采，故工作面分上、下段开采，交替作业。上工作面采用放炮落煤， SGB420-30型刮板运输机运输，再通过下工作面SGB630-40刮板运输机运出工作面(上、下段刮板运输机用溜槽搭接)；采用DW14-300/100型单体液压支柱配DJB—800/300型的绞接顶梁支护，排、柱距为0. 8m×1.0m，“三、四”排控顶，最大控顶距3.4m，最小控顶距2.6m。下段(124.8m)工作面采高为1.3m-1.4m，普通机械化开采，采用MG100/111-TD型骑溜式采煤机落煤，SGB630-40型刮板运输机运输；采用DW16-300/100型单体液压支柱配2.8m金属π梁支护，两梁四柱(每根梁下三根支柱，交错梁间距0.2m)，交错迈步支护，“三、四”排控顶，排、柱距为0. 8m×1.0m。工作面端头(机头段)采用DW16-300/100型单体液压支柱配3.6m的π梁形成“四对八梁”支护。工作面运输巷、回风巷均为半煤巷，梯形巷道，净断面为4.4m2，采用11#矿用工字钢架棚支护，棚距为1m；工作面上、下出口20m段巷道加强支护：出口10m采用双排DW25-300/100型单体液压支柱配DJB—1000/300型铰接梁支护，后10m采用单排DW25-300/100型单体液压支柱支护，棚距为均1m。
11255采煤工作面机采、炮采每天各推进一个循环，交替作业，早班上工作面炮采作业。下工作面机采作业工序为：炮采工作面作业结束后电话通知下段机采工作面割煤人员入井作业，采煤机下行割煤，采煤机下行割下的煤炭自行进入刮板运输机运出工作面，采煤机下行至机头，即完成当班割煤，然后采煤机上行到机尾机窝处，将机窝段(长8m)刮板运输机及采煤机移至煤壁侧，掺好该段支柱，将采煤机滚筒放在底板上，切断隔离开关和离合器，关闭电源开关并闭锁，紧贴割煤机下方打设2根防滑液压柱，然后采煤机司机电话通知采煤队准备班人员入井，准备班到达作业现场后先进行移梁：将靠采空区侧π型梁下的单体液压支柱卸压，π型梁前移至煤壁，掺好采空区侧的两排支柱，其余单体液压支柱移动掺至煤壁；移梁完成后开启刮板运输机，人工将工作面浮煤铲入刮板运输机运出工作面；然后将工作面刮板运输机移动至煤壁侧，掺好刮板运输机的靠采空区侧一排单体液压支柱，即完成准备工作。
2.现场勘查情况
事故地点位于11255采煤工作面下段机尾机窝(长8.0m、宽1.0m)处，距工作面运输机巷122.4m，距回风巷39m。距下工作面刮板运输机尾2.4m处停放采煤机(采煤机机尾底部与刮板运输机溜槽间隙为0.1m)，滚筒放在底板上，牵引链压柱完好，刮板运输机机尾压柱完好，机尾段及采煤机附近支护完好。机窝段刮板运输机及采煤机已移动至煤壁侧。
据现场施救人员介绍：伤者位于下段工作面刮板运输机机尾1.8m处的煤壁侧，呈平躺状态，头朝机尾方向，头部距煤壁约0.4m、臀部距煤壁约0.5m，臀部距刮板运输机溜槽边缘约0.25m，未见其左大腿以下部分(施救人员在距机头20m处刮板运输机中找到其左腿)，刮板机运输机尾第二节溜槽(采煤机尾部处)及两边底板上有较多血迹。
(四)事故伤亡损失
该事故造成1人死亡。死者何永乐，采煤工，男，47岁，初中文化，家住重庆市荣昌县直升镇道观村8组。医院死亡证明记载：何永乐因呼吸循环衰竭死亡。事故造成直接经济损失98.00万元。
(一)事故发生及救援经过
2018年11月24日夜班，全矿25人入井作业，生产副矿长陈荣其入井带班。
2018年11月24日24时00分，采煤队班长陈远才组织何永乐、苏殿勇、何中炳等共9人召开井口班前会，强调安全注意事项并安排工作(准备班：移梁、收浮煤、移溜、掺柱)。当班瓦斯检查工周吉富、安全检查工罗文章一同参加班前会。该班组在地面接到井下割煤班人员的电话说煤炭割完了，便于25日00时58分入井，1时25分左右到达11255下段机采工作面。到达作业地点后，分三个小组(3人一组)分段作业，陈远才和何永乐、苏殿勇负责机尾段。期间，生产副矿长陈荣其、瓦斯检查工周吉富、安全检查工罗文章先后到该工作面检查过安全生产情况。大约6时10分，陈远才和何永乐、苏殿勇三人移完机尾段π梁后，陈远才从机尾往机头方向下去检查其他组工作完成情况，何永乐到机尾机窝避风处休息，苏殿勇在机尾段清理支柱的防倒绳。陈远才发现其他两个小组还没有完成π梁前移工作，便在工作面检查安全并破碎大块的煤炭；约6时30分，工作面的所有π梁前移完成后，陈远才到机头并向工作面的人员传递开溜信号(工作面刮板运输机没有安设电铃等信号装置，平时要开启刮板运输机都是人员口头和按钮点停传递信号)，上面人员回答可以开启刮板运输机后，他先点了三次开启按钮，便正常开启运行刮板运输机，作业人员分段开始清理浮煤。 6时40分许，在工作面中部的工人何中炳发现刮板运输机溜槽中有一条大腿，估计是有人受伤了，便立即用灯光传递信号；陈远才立即停下刮板运输机，在机尾段的苏殿勇得知情况后立即跑向机尾，刚过采煤机就发现何永乐平躺在煤壁侧底板上，头朝机尾方向，其左腿大腿以下部分没有了，流血较多，叫他时没有反应，有微弱呼吸，现场人员立即用工作面溜煤炭的铁皮将其抬往地面，于8时34分出井，120急救车再将其送往古蔺县康兴妇产医院抢救。何永乐经医院抢救无效，于2018年11月25日10时08分死亡。
(二)事故报告
2018年11月25日10时10分，古蔺煤矿(西段)有限责任公司电话向古蔺县安全监管局等相关单位汇报事故情况。古蔺县安全监管局接到事故报告后，立即向四川煤矿安全监察局川南监察分局进行了报告。四川煤矿安全监察局川南监察分局、古蔺县安全监管局等部门相关人员于11月25日中午及时赶到事故现场开展事故调查处理工作。
(三)善后处理情况
事故发生后，地方政府及煤矿积极开展善后处理工作，安抚死者家属情绪，及时处置到位，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
11255采煤工作面下段刮板运输机信号装置不完善，采煤工何永乐违章跨越运行的刮板运输机，其左脚不慎滑入溜槽，被运行的刮板拖入停止的采煤机下部，左腿被拉断，经抢救无效死亡。
(二)间接原因
1. 技术管理差，技术力量薄弱。采煤工作面布置、采煤设备选型不合理，在机械化采煤经验不足和煤层出现地质构造变薄的情况下，工作面布置过长(最长达164米)，设备选型不配套，强制将工作面分上、下段采用不同的工艺开采，上、下工作面刮板运输机溜槽搭接转运煤炭，人为增加了人员跨越刮板运输机的可能性，增加了安全管理的难度。
2.劳动组织和操作工序不合理。一是矿井对机械化开采正规操作的相关工序、流程及安全措施未掌握，擅自改变正规劳动组织和操作工序，机采工作面未实现跟机移梁掺柱；二是事故班组仅由当班班组组织，无矿、队领导参加；三是事故班未安排值班队干跟班，未安排专门人员负责工作面刮板运输机的开停工作。
3.矿井管理团队的能力和素质不能满足安全生产的需要,配备的科队级管理人员存在任职与实际工作不符的现象。
4.矿井安全投入不足，刮板运输机安全装置配备不到位。《11255采煤工作面作业规程》明确规定：采煤工作面刮板运输机必须安设能发出停止和启动的信号装置，发送信号的距离不得超过15m，工作面现场未安装刮板运输机停止和启动的信号装置，仅靠人员口头和按钮点停来传递信号。
5. 现场安全管理差。现场