重庆市能源投资集团南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿“6·3”重大瓦斯爆炸事故案例分析

重庆市能源投资集团南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿“6·3”重大瓦斯爆炸事故案例分析

2014年6月3日16时58分，重庆市能源投资集团南桐矿业公司砚石台煤矿(以下简称砚石台煤矿)发生重大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡、7人受伤，直接经济损失1654.59万元。

事故发生后，国务院总理李克强、副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇，国家安全监管总局局长杨栋梁，中共中央政治局委员、重庆市委书记孙政才、市长黄奇帆等立即作出重要批示。时任国家安全生产监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华，国家煤矿安监局副局长李万疆和重庆市政府市长黄奇帆、副市长刘强等立即赶到事故现场，指导事故救援和调查处理工作，并成立了以刘强副市长任指挥长的“6·3”重大瓦斯爆炸事故现场应急处置指挥部，组织抢险救援工作。按照有关法律法规规定，成立了由重庆煤矿安全监察局局长方佳军任组长，重庆煤矿安全监察局副局长田洪、市监察局副局长左奇、市安监局副局长刘光才任副组长，相关部门负责人为成员的事故调查组，组织专家组开展技术鉴定，并邀请重庆市人民检察院参加。通过调查取证，查清了事故发生的原因、经过和性质，提出了事故有关责任的处理建议和事故防范措施。现报告如下：

一、煤矿企业概况

(一)公司概况。

重庆市能源投资集团有限责任公司是重庆市最大的综合性能源投资开发和生产经营企业，是大型国有企业。重庆南桐矿业有限责任公司隶属重庆市能源投资集团有限责任公司，成立于1957年11月，前身为南桐矿务局，2003年破产重组改制为国有股份制企业。

(二)矿井概况。

重庆南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿位于重庆市万盛经济技术开发区丛林镇，始建于1958年，1959年12月投产，矿井设计能力45万吨/年，2006年核定能力33万吨/年；1962年1月与鱼田堡煤矿合并更名为鱼田堡煤矿直属四井；1965年鱼田堡煤矿被撤销后更名为南桐矿务局直属四井；1979年8月更名为南桐矿务局砚石台煤矿；2003年破产重组更名为重庆南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿。2013年生产原煤30.63万吨；2014年1～5月生产原煤11.6万吨；现有职工1218人。该矿持有采矿许可证、煤矿安全生产许可证、工商营业执照，矿长安全资格证；属证照齐全的合法生产矿井。

(三)开采条件。

矿井开采二叠系上统龙潭组煤层，煤层厚度K1煤层0.23～5.02m，K3煤层0.40～3.19m；煤层倾角31°～80°。2013年瓦斯等级鉴定为煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量21.20m3/t，绝对瓦斯涌出量10.42m3/min。矿井水文地质类型为中等。煤尘具有爆炸性。K1、K3煤层属自燃煤层。K3煤层经西安科技大学堆煤自燃实验测得起始温度为28.6℃的最短自燃发火期为56.3天。

(四)开采现状。

矿井采用平硐+明斜井开拓，有主斜井、副斜井、人车斜井、+320m水平主平硐(2003年报废)、+320m至570m矸石斜井、+320m进风平硐、芭蕉湾风井7个井筒。

矿井分+320m、+210m、±0m、-250m、-500m五个水平。其中，-250m为生产水平；-500m为延深水平。-250m生产水平分南北两翼，北翼划分为一区、三区、五区、七区，南翼划分为二区、四区、六区。南翼开采K1(6号)、K3(4号)煤层，北翼开采K1煤层。矿井现有3个采煤工作面，8个掘进工作面。

矿井采用走向长壁采煤法和伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮或风镐落煤；两翼对角抽出式通风，北翼抽出式风机两台BD-Ⅱ-8-№20型2×90KW；南翼芭焦湾抽出式风机两台BDKⅡ-8-№22型2×185KW；主提升为斜井箕斗提升，辅助提升为斜井1t矿车串车提升；在+210m、±0m、-250m、-500m水平分别安装有主排水泵；采用双回路供电，6KV高压入井，井下设中央变电所、采区变电所、采区石门配电点；地面建有一套瓦斯永久抽放系统，2014年1～5月抽采瓦斯221.9万m3。矿井有监测监控、人员定位、通讯联络、紧急避险、压风自救、供水施救“六大系统”。

(五)事故工作面情况。

事故工作面位于矿井南翼六采区，该工作面标高-156～-226m，走向长度平均504m，倾斜长度平均72m；煤层结构简单，赋存较稳定，煤层倾角60°～80°，平均74°；K3煤层厚2.3m～2.9m，平均2.6m；煤层顶板为黑色、灰色粘土岩和砂泥岩，含黄铁矿结核，中部夹薄层泥质粉砂岩层厚0.98～6.95m，平均2.53m;底板为黑色泥岩，含黄铁矿结核及植物碎片化石层厚0.60～5.50m，平均2m。

2014年5月5日开始初采，至事故发生工作面水平方向回采70m，架尾距开切眼下口距离17m。作业循环采用三班八小时工作制，“三采三准”的作业形式，三班采煤，班内准备。

工作面采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，选用φ26mm～28mm钢绳连接1.7m掩护支架形成整体隔离采空区，用DZ20型外注式单体液压支架控架，风镐落煤，后退式回采，全部垮落法管理顶板，为防止采空区形成大面积悬顶，采用强制放顶安全技术措施。工作面形成了U型负压下行通风系统，配风量200m3/min。

工作面设计采用下行通风、均压防灭火技术、汽雾阻化、风巷埋管注黄泥浆、进风巷增湿、监测监控、定期取样分析等措施，但实际未严格实施，事故发生前掩护支架背局部无垫层、采空区无喷雾、无注氮、采空区未做板墙。在风巷、机巷和工作面安装了3台CH4和1台CO传感器；在机巷石门进风流安设两台2×11KW局部通风机，对采空区进行均压。事故发生时采煤工作面正常生产。

二、事故经过、抢险及善后情况

(一)事故发生经过。

2014年6月3日14时，事故当班全矿185人入井，其中事故工作面29人。16时58分，发生瓦斯爆炸事故，机巷皮带司机杨毓清和风巷瓦斯检查工陈兴发分别立即向矿调度室报告，矿调度室立即向矿领导和重庆南桐矿业有限责任公司报告，并组织井下156人安全出井。

(二)抢险救援情况。

事故发生后，重庆市人民政府立即启动应急预案，市政府应急办公室、重庆煤矿安全监察局、市煤炭工业管理局、市安全生产监督管理局、市公安局、市卫生局、市监察局、市检察院、市总工会、市国资委、万盛经济技术开发区管委会、市能源投资集团有限责任公司、重庆南桐矿业有限责任公司等有关负责人立即赶到事故现场，在现场应急处置指挥部的统一领导下，展开抢险救援工作。同时，调集重庆南桐矿业有限公司救护大队及所属南桐煤矿、鱼田堡煤矿等救护中队立即赶到现场，开展抢险救援。经抢救，至次日6时25分，将22名遇难人员遗体全部运出井，并将7名受伤人员送当地医院医治，事故抢救工作结束。

(三)善后处理情况。

事故发生后，在市公安局、万盛经济技术开发区管委会、万盛经济技术开发区公安分局等的指导帮助下，煤矿与22名遇难人员家属分别签订了赔偿协议，并支付补偿金；事故善后工作得到妥善处理，当地社会稳定。

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

4406S2采煤工作面采空区漏风、大面积空顶，积聚大量达到爆炸浓度的瓦斯，遇火源引起瓦斯爆炸。

(二)间接原因。

1. 采空区防止漏风措施执行不到位。工作面掩架平架上方未严格按该矿4406S2段采煤工作面采煤作业规程规定设置板墙，掩架背的垫层局部未达到规定的1米厚度，向采空区漏风增大。

2.工作面采空区未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，增大了采空区瓦斯聚积的空间。上隅角采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。

3.防灭火措施落实不到位。未按4406S2段采煤工作面防灭火安全技术措施规定每班实施汽雾阻化，实际实施4次汽雾阻化，向上隅角采空区撒盐9次；规定的喷雾量1.55t，实际喷雾量600kg；未实施采区注浆辅助防灭火措施。

4.煤矿安全管理不到位。煤矿未认真开展隐患排查，对强制放顶、防采空区漏风、防灭火措施现场落实差等问题未及时发现和整改;工作面5月21日后的初采期未按规定安排科室人员跟班。事故当班185人入井中有79人的人员定位识别卡使用不正常，造成人数清理困难。

5.煤矿安全教育培训不力。未按《应急救援预案》开展应急演练；煤矿职工未随身携带自救器，自救互救意识差。

6.重庆南桐矿业有限责任公司安全生产监督检查不力。在事故工作面尚未安装注浆设施、CO传感器数量不足的情况下，仍通过投产验收，审核把关不严；开展“一通三防”等安全检查工作不力，未能及时发现并督促整改事故工作面存在的安全隐患；落实上级工作要求不力，未按照《关于推进遏制煤矿重特大事故攻坚战的通知》(渝能源发〔2014〕61)规定，及时制订实施方案，并有效开展重大安全隐患排查。

7.重庆市能源投资集团有限公司督促管理不力。未深入工作面现场对该矿开展日常安全检查，对所发现安全隐患的整改落实跟踪不到位；在集团印发《关于推进遏制煤矿重特大事故攻坚战的通知》之后，未严格按照文件规定，督促制定实施方案，开展重大安全隐患排查工作；牵头开展安全专项整治工作力度不够；对该矿安全检查不力，对发现的安全隐患整改落实情况跟踪不到位。

8.万盛经开区安监局(煤管局)履行属地监管职责不力。未按照《重庆市人民政府关于进一步加强中央在渝和市属企业安全生产属地监管工作的通知》(渝府发〔2011〕90号)和《重庆煤矿安全监察局、重庆市煤管局关于落实市属国有煤矿安全生产属地监管工作的通知》(渝煤监办发〔2013〕159号)精神要求，将辖区内国有煤矿作为日常监管对象，仅仅通过与重庆煤矿安全监察局渝南监察分局共同执法的方式，对国有煤矿实施定期监管；未及时发现该矿在防灭火措施方面存在的重大安全隐患；对国有煤矿属地监管不力，机构编制、人员配备和装备落实不到位。

9.万盛经开区管委会是南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿的属地监管主体，负有督促所属职能部门具体落实属地监管责任的职责。未有效督促安全生产监督管理局(煤管局)贯彻落实市政府和重庆煤矿安全监察局的文件精神，履行属地监管主体职责不力。

10.重庆煤矿安全监察局渝南监察分局开展执法监察和监督指导工作不力。未按照《国有重点煤矿瓦斯治理安全监察规定》的要求，将砚石台煤矿列为重点监察对象，仅在执法计划中将其确定为定期监察对象，对煤矿安全隐患排查、安全管理执法监察不到位，尤其是2014年5月27日对砚石台煤矿的专项检查不到位，未能及时发现督促整改砚石台煤矿存在的防灭火措施不到位等安全隐患。未严格按照相关规定，对万盛经开区安监局(煤管