吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井“12·6”特大火灾事故案例分析
(一)基本情况
2002年12月6日8时55分，吉林省洮南市万宝镇万宝煤矿小新井+210水平暗井绞车房发生火灾事故，死亡30人，直接经济损失219.9万元。
(二)事故经过
事故当班井下共出勤60人，其中+210米水平作业人员30人，+140米水平作业人员30人，工人早8时开始入井。8时30分左右，绞车司机等人到达+210米水平暗井绞车房，再放下一排空车后，向下提重车，当向上提时，配电盘发出响声，并产生电弧光，随即绞车停止运行，再提升送不上电。司机将车慢慢下放到+140米水平车场，将配电盘刀闸拉下。并闻到烧棉布味，这时+140米生产水平把钩工来电话，问为什么不拉车，姚某说绞车坏了，并让他找机电维修工来修绞车，随后与班长高某等人一起离开绞车房去+210米水平井底车场躲避硐休息。8时45分左右，带班井长李某发现+140米水平的重车没有上来，便去查看情况，在经过绞车房时闻到有怪味就，李某没有仔细检查就返回+210米车场躲避硐，见到高某等人。8时55分，+140水平有人向井口调度打电话，告诉井下有味。此时李某等人发现+210米水平井底车场有烟，随即姚某、高某、李某等人一起去绞车房，进入第一道风门，当推开第二道风门时发现绞车房的门帘着火，烟把他们呛回来。李某返回井底车场，将井下情况向井口调度进行了报告，并告诉把井下电断了(这时大约9时左右)。井口调度把井下着火的情况向井长吴某进行了汇报，并通知地面绞车房给井下断电。
9时左右，生产井长宋某等三人从+210米水平两个工作面出来，准备到+140米水平，在经过+210米水平车场时，得知绞车房着火。宋某与另一人去打风门，但由于烟很浓，无法打开第二道风门。返回后，宋某让人家打电话告诉井口调度通知+140米水平人员撤出，并叫矿救护队下来，又让李某通知+210米水平人员从入风井撤出(这一水平30人安全撤出)。随后，地面多次给+140米水平打电话，
但无人接。
9时15分，小新井调度将+210米水平暗井绞车房着火的情况报告给了矿调度，同时要求救护队来救火。9时17分，救护队接到报告，救护队副队长穆某带领3名队员于9时35分到达井下+210米水平车场。宋某让救护队打开两道风门，穆某带领2名队员进去勘察，在到达第二道风门时，感到热气扑脸，不知道火势情况，怕开门后救护队员有危险，随即撤至井底车场。宋某告诉穆某+140米水平有人，但过去需要经过一段有烟巷道，穆某说救+140米水平人员呼吸器不足，然后带一名救护队员坐人车升井取呼吸器。10时15分，矿总工程师命令打开+210米井底车场通向暗井绞车房的两道风门，并率救护队员从回风巷道去+140米水平探险。至当日15时，在+140米水平车场及暗井绞车道共发现25名遇难人员，此次特大火灾事故导致+140米水平30名井下作业人员全部遇难。
(三)事故原因
1、直接原因
暗井绞车提升时，配电盘发出弧光，产生火星，溅落在配电盘下地旧棉袄上，引燃后起火，进而引燃绞车房内的旧风筒布(非阻燃)和可燃性支护材料，导致发生特大火灾。
2、间接原因
(1)矿、井领导贯彻执行“安全第一、预防为主”方针不利，井口安全管理机构不健全，职责不清。安全生产责任制不落实，现场管理不到位，不能及时发现和消除事故隐患，长期带隐患生产。
(2)违反《煤矿安全规程》的有关规定，暗井绞车房采用木支护，配电盘周围用非阻燃的风筒布围隔，且绞车房内无沙箱、灭火器等消防火器材
(3)机电运输管理混乱。绞车所使用的电器设备为非矿用一般型，违反《煤矿安全规程》的有关规定;没有按规定对机电运输设备定期进行检修;绞车经常超负荷运行
(4)“一通三防”工作存在漏洞，井下防灭火设施不完善，长期使用非阻燃风筒，暗井绞车房没有独立通风系统
(5)没有按规定编制灾害预防处理计划和组织矿井反风演习。所编制的计划不完善，没有发生灾害时的抢救预案，致使在发生事故时不能及时作出正确的决策
(6)全矿没有配备自救器，发生灭火时，工人不能自救，致使灾害扩大
(7)物资供应管理混乱，不按质量标准和安全要求采购物资，致使井下长期使用非阻燃风筒，
(8)特种作业人员管理混乱，没有做到全部持证上岗。+210m暗井绞车房无专职司机，没有经过专业培训，不现场交接班，且由推车工兼司机
(9)安全技术培训工作不到位，职工安全技术素质低，责任心不强。