三交河矿洗煤厂“7·13”刮板输送机伤人事故案例分析
2009年7月13日16时20分许,汾河焦煤公司三交河矿洗煤厂浮选车间发生一起检修工进入煤泥刮板输送机作业时,刮板输送机突然启动伤人事故,死亡1人。
死者吴金,男,汉族,1960年10月5日出生,现年49周岁,山西侯马人,1977年12月参加工作,2005年8月由圣佛洗煤厂调入三交河矿洗煤厂工作至今。
一、事故经过
7月13日,浮选车间主任韩春雷主持召开了八点班班前会,同时安排了生产和检修工作。检修班前会由机电主任刘玉明主持,安排检修845、846压滤机等五项主要内容,同时强调检修时的安全注意事项。上午11时检修完煤泥皮带后,下午15时开始继续其他检修工作。
16时许,车间主任韩春雷临时安排机电主任刘玉明落实煤泥刮板输送机内铸石板尺寸,刘玉明安排检修工吴金带领吕俊杰、王小波去二层852煤泥刮板输送机测量。三人到刮板机后,吴金让王小波上三层告知压滤机司机待847(852对应配套的压滤机)卸完料后不要再注料了,下面刮板机要检修。王小波上到三层告知正在操作847的司机薛春年、846的司机朱小庆,并在现场等候847卸完料后停机。二层现场留吴金、吕俊杰两人。
随后吴金又安排吕俊杰上三层压滤机查看是否卸完料了并通知王小波去停电。吕俊杰上三层告知王小波后,返回852,刮板机还在运行中,过了一会儿,刮板机停机,吴金打着手电从852观察孔进入刮板机内开始测量,吕俊杰负责在外记录。当吕俊杰记到第三个数时,刮板机突然启动,吕俊杰在外没能拉住吴金,转身喊人,巡查到附近的刘玉明,听到喊声急忙跑上三楼停机,吕俊杰与刚返到二层准备去停电的王小波紧跟其后。停机后,三人一边喊人一边往下跑,并电话告知车间主任韩春雷,韩春雷一边通知洗煤厂调度室一边赶往现场。刘玉明等三人将吴金救出时,吴金尚有呼吸,矿医疗所医务人员实施了紧急抢救,并迅速将其送往集团公司总医院。因左胸腹挤压及失血性休克,在送往总医院的途中死亡。
经调查,当吴金在852刮板机内测量时,恰逢861皮带司机杨文增因皮带机故障要求停止卸料,正在操作843压滤机的薛春年急忙停了843、844压滤机,然后紧跑到刮板机按钮处,右手按下843、844配套的刮板机停机按钮,左手无意中触到了柱子左侧852刮板机的开机按钮,刮板机启动。
二、事故原因
(一)直接原因
检修工吴金违反设备检修制度和停送电管理制度,冒险进入刮板输送机内作业,刮板机突然启动,挤伤右小腿和左胸腹部,是事故发生的直接原因。
(二)间接原因
司机薛春年在操作843、844压滤机配套的刮板机停机按钮时,左手无意中触到了852刮板机的开机按钮,违章操作,是事故发生的间接原因。
(三)管理原因
1、三交河矿洗煤厂各级领导安全意识淡薄,对安全工作管理不够,工作作风不扎实,安全生产管理制度执行不到位,现场管理有漏洞,生产组织不严密,致使职工存在习惯性、群体性的违章作业现象。
2、洗煤厂中层领导工作作风飘浮,履行安全生产责任制能力不强,安全生产组织过程掌握不细致,随机安排检修任务,检修过程中不落实设备检修制度和停送电管理制度,也未到现场监督把关。
3、洗煤厂生产组织不合理,长期存在着生产班与检修班同班作业,在设备运转期间安排检修工作。
4、洗煤厂执行山西焦煤“八条禁令”中的加强劳动组织管理规定进行岗位确认工作进展缓慢,开展不力。
5、职工安全意识淡薄,存在有章不循,违章操作、侥幸麻痹现象。安全自保互保意识不强,对违章操作的行为不能及时制止。
五、事故责任划分及追究
(一)吴金,浮选车间检修工。本人违反设备检修制度、停送电管理制度及检修工作票制度,在未确认停电情况下冒险进入刮板输送机内作业,对事故负有直接责任,因已死亡,不予追究。
(二)薛春年,浮选车间压滤机司机。在操作843、844配套的刮板机停机按钮时,左手无意中触到了852刮板机的开机按钮,违章操作,对事故负有间接责任,给予开除留用处分,并处罚金3000元。
(三)韩春雷,浮选车间主任。车间安全第一责任人,本人安全岗位责任制落实差,安全管理松懈,在本次检修事故中,未能严格落实安全措施,对事故负有主要责任,给予行政撤职,并处罚金2000元。在事故调查过程中,指示相关人员隐瞒现场作业人数,追加罚金2000元。
(四)刘玉明,浮选车间机电副主任。是本车间设备管理、检修、使用、按章操作的主要管理者,安排本次检修时,对安全工作安排不细致,未到现场监督把关,对本次事故中设备检修制度、停送电管理制度及工作票制度落实不到位负有主要责任,给予行政撤职,并处罚金2000元。
(五)吕俊杰,浮选车间检修工。本人安全意识淡薄,互保意识差,未能及时制止死者吴金的违章作业,对事故负有重要责任,处罚金1000元。
(六)白凯军,洗煤厂机电科长。是设备管理、检修、使用的管理者,是设备按章操作的监督者,对本次事故中设备检修制度、停送电管理制度及工作票制度落实不到位负有监督职责,对事故负有重要责任,给予行政记大过处分,处罚金1500元,并写出书面检查,在洗煤厂安全会上做检查。