顾桥矿“11.27”误操作支架死亡事故

　　顾桥矿“11.27”误操作支架死亡事故

　　一、事故经过

　　2006年11月27日夜班8时左右，当赵守庆清理至第八架时，发现该架护帮板未伸出护住煤壁，他便到第九架拟采用邻架操作方法准备将8#架护帮板伸出，赵操作时发现8#架护帮板未动作，这时赵听到工作面下口有异常声音，于是按急停按钮，停止操作;在下口串大棚的作业人员看到1#支架护帮板伸出，同时听到朱华明“哎哟”一声倒地，经抢救无效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因：

　　综采队工人赵守庆(非支架工)不懂得支架电液控系统的原理和有关参数设置，违反操作规程，误操作,造成1#架护帮板动作,致使在煤壁处清理的朱华明被护帮板挤压死亡。

　　(二)间接原因：

　　1、现场管理混乱。采煤机后滚筒割煤后，工作面8#支架未及时打开护帮板维护煤壁;人员进入煤壁侧作业前未闭锁施工地点上、下10架范围内的支架控制器或关闭本架供液截止阀;现场作业人员对修改后支架操作参数不清楚(成组操作或邻架操作均能实现护帮板的动作)。

　　2、职工技术培训和安全教育效果差。现场作业人员对综采液压支架性能、联动操作程序和工作原理掌握不够，操作不熟练。

　　三、处理决定

　　1、王本清，综采队队长，是本队安全生产第一责任者，安全教育管理力度不够，鉴于事故发生时公派出国，给予其降职处分。

　　2、程立严，综采队党支部书记，职工安全教育不到位，对事故负有安全教育不力责任，给予其撤销党内职务，待岗半年。

　　3、谢宗保，综采队副队长，给予其撤职处分。

　　4、陈龙生，综采队副队长，给予其撤职处分。

　　5、陈相林，综采队副队长，给予其撤职处分，另行安排工作。

　　6、苏香，综采队副队长，给予其撤职处分。

　　7、李鹏，综采队夜班跟班班长，安全意识不强，现场安全防护不到位，对事故负有现场管理责任，给予其撤职处分，离岗培训半年。

　　8、张全成，综采队早班跟班班长，事故发生时在现场交接班，不能有效地实现互保联保，给予其撤职处分。

　　9、赵守庆，事故的主要责任人，给予其开除留用一年处分，离岗培训半年。

　　10、丁义兵，事故的直接责任人，给予其开除留用一年处分。

　　11、李培，生产技术科专职分管采煤队负责人，负有管理不到位责任，给予其降职处分。

　　四、防范措施

　　1、强化现场安全管理，严格规程措施在现场的落实。通过修改程序，增设改变参数的密码权限，杜绝随意修改支架参数;正确使用闭锁按钮和截止阀功能，在支架可动作区进行维修和清理工作时，必须把支架控制器打到闭锁位置或关闭供液截止阀;两端头支架移到顺槽时，必须断开支架护帮板进液管，确保护帮板不能动作。

　　2、加强职工培训，提高技术业务水平。管理干部、工程技术人员在熟练掌握新技术、新装备有关知识的前提下，及时组织对职工进行技术培训和安全教育，在针对性和实效性上下功夫，确保安全教育培训质量，切实提高职工的安全防范意识，规范职工操作行为，严格联保互保责任制的落实。

　　3、强化技术管理工作，严格规程措施的编制、审批、贯彻和落实，要根据现场的实际情况制定针对性技术安全措施。在现场情况发生变化时，应及时修改补充安全技术措施，及时贯彻并落实到位。