上海典峰7.10物体打击死亡事故调查报告

 2018年7月10日7时许，位于上海市青浦区华新镇嘉松中路1835号厂区内发生一起物体打击事故，事故造成一人死亡。

一、事故概况

（一）单位概况

1．上海典峰空调设备工程技术有限公司（以下简称：典峰公司），成立于2001年9月27日，住所：上海市闵行区天星路171号A区4-10座，法定代表人：苏斐，注册资本：1000万，公司类型：有限责任公司（国内合资），经营范围：空调、制冷设备及相关产品的研发及“四技”服务、安装、维修；机电设备，五金交电，仪器仪表，金属材料，建材，汽车配件，化工机械，电脑设备，空调，制冷设备及零部件，销售；企业形象策划，图文设计制作。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】类别等级：集中式制冷空调设备维修安装A类2级

2．上海时周建筑劳务有限公司（以下简称：时周公司），成立于2016年5月22日，住所：浦东新区新场镇沪南公路7508弄2-24（双）号3层，法定代表人：周进，注册资本：1000万，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：砌筑建设工程作业、油漆建设工程作业、钢筋建设工程作业、木制建设工程作业、混泥土建设工程作业、水暖电安装建设工程作业、脚手架建设工程作业、房屋建设工程施工、市政公用监事工程施工、水利水电建设工程施工、土石方建设工程专业施工、地基与基础建设工程专业施工、钢结构建设工程专业施工、建筑防水建设工程专业施工、建筑装饰装修建设工程专业施工、园林古建筑建设工程专业施工、防腐保温建设工程专业施工。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】无中央空调安装资质。

（二）事故相关情况 上海大豪纳米材料喷涂有限公司委托典峰公司安装嘉松中路1835号厂房中央空调，于2013年7月22日签订了建筑安装工程施工合同，并签订了安全协议书。典峰公司将嘉松中路1835号厂房空调安装工程以包工不包料的形式发包给时周公司施工（设备、材料的采购由典峰公司提供，典峰公司出具了所采购的热浸镀锌钢管的产品质量证明书，管道DN250MM,最高工作压力0.2MPA，显示事故发生时，所使用的管道为合格产品）。时周公司的监事时雷以时周公司的名义与典峰公司在2018年5月3日签订了工程安装发包合同。时雷雇佣李万江、唐会正、毛留栓、毛学卫进行空调管道安装，四人没有与典峰公司、时周公司签订过劳动合同。李万江作业时，安全绳一端绑在管道支架上，另一端绑在自己身上，绑安全绳的位置和李万江作业的位置处在同一水平线上，作业面下方有两个脚手架，三面环墙。

二、事故发生经过和事故救援情况

         2018年7月9日下午，李万江在安装好的管道内打入了0.3MPA的空气，测试管道的密封性，测试完后未泄压。2018年7月10日7时许，李万江、唐会正、毛留栓、毛学卫四人一起去嘉松中路1835号厂区内工作，唐会正和毛留栓站在靠南的脚手上，面朝南在安装支架，李万江一个人在靠北的脚手架上，面朝西在拆空调管道接口处的盲板，毛学卫在地面工作。唐会正和毛留栓听到“砰”的一声，看到李万江已经从原来的位置摔下来了，身上绑有安全绳，整个人挂在半空中，头上都是血，120到达现场后，确认李万江已死亡。

三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡。

   死者：李万江，男，汉族，45岁，四川人，身份证号码：511128197210xxxxxx。

此次事故共造成直接经济损失约人民币132万元整，其中包括死亡赔偿金、丧葬费、死者父母赡养费、精神抚慰金，交通费、食宿费、人道主义补助等。

四、司法鉴定情况

         对李万江尸体检验发现：左颞部二处裂创，可见脑组织外溢；头颅变形；颅骨骨折；鼻腔血迹；双侧肋骨多发骨折伴右胸腔积血；右肱骨粉碎性骨折；体表多处擦挫伤。死因符合颅脑损伤及胸部闭合性损伤。（复旦大学上海医学院司法鉴定书）

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

       李万江在没有给空调管道泄压的情况下，打开管道接口处的盲板，管道内的压力使盲板弹出，打击到李万江，致李万江坠落，身体被安全绳挂住，在空中摆动的过程中，身体多处撞击到作业面下方及四周的物体，导致死亡。

（二）间接原因

        时周公司在不具备安全生产条件的情况下承接空调安装工程，未查验作业人员是否有作业能力，未制定相关操作规程，未对作业人员进行安全教育和操作技能培训，未对现场进行管理，导致事故发生。

        典峰公司未查验时周公司承接该工程的资质，违规发包空调安装工程给不具备安全生产条件的单位，作业现场安全管理不到位，导致事故发生。

（三）事故性质

调查组认定，这是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议

（一）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.上海时周建筑劳务有限公司监事时雷明知不具备安全生产条件的情况下承接空调安装工程，未对现场进行管理，对本次事故负有责任，建议公安机关依法追究时雷刑事责任。

2.上海典峰空调设备工程技术有限公司总经理居学文未督促，检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产》第十八条第（五）项之规定，对本起事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项，建议区安监局依法给予居学文个人行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海时周建筑劳务有限公司未加强安全生产管理，完善安全生产规章制度。未对从业人员进行安全生产教育和培训。未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予上海时周建筑劳务有限公司行政处罚。

2.上海典峰空调设备工程技术有限公司未加强安全生产管理，完善安全生产规章制度。未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予上海典峰空调设备工程技术有限公司行政处罚。

七、事故预防与整改措施

建议时周公司加强内部管理，建立健全安全生产制度和安全操作规程，在取得相关资质后方可承接相关工程，需查验作业人员的作业能力，对作业人员进行安全教育和操作技能培训，对作业现场进行管理，谨防事故发生。

建议典峰公司发包工程时，需查验被发包方的资质情况，做好作业现场的安全管理工作，谨防事故发生。