广东省广州市从化区江埔街城建学院实训基地“8·10”高处坠落一般重伤事故调查报告

2019年9月5日9时50分许，从化区应急局接黄某走访投诉称其丈夫徐明亮（伤者）在广州市从化区江埔街城建学院实训基地（以下简称实训基地）进行铁棚翻新作业过程中，不慎坠落致伤。从化区应急局高度重视，已联合江埔街安监中队通过走访有关单位，向相关人员了解情况的方式对该事件进行查实。经初步了解，8月10日下午15时50分许，徐明亮于实训基地进行铁棚翻新作业过程中，坠落受伤，并立即送至南方医科大学第五附属医院进行救治，现伤者神志清醒，但下半身暂无知觉，伤者正在医院接受进一步的康复治疗，直接经济损失约人民币壹拾叁万叁仟元整（￥133000．00），因伤者仍在康复治疗中，后续费用待统计。

　　经过调查、取证，工作人员查证投诉人黄某所称情况确实存在。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广州市生产安全事故报告和调查处理规定》（穗府办〔2013〕5号）的规定，由区应急局牵头会同区总工会、区公安分局、区住建局、江埔街道办事处，并邀请区纪委监察委参加，于2019年9月26日成立广州市从化区江埔街城建学院实训基地“8·10”高处坠落一般重伤事故调查组，对事故开展调查工作。

　　按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，事故调查组紧紧围绕“人、物、管理、监管”等关键要素，通过现场勘验、调查取证等方式，查明了事故发生的经过、原因及人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和事故防范措施。

　　一、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　（二）接到投诉的处置情况

2019年9月5日上午9时50分许，从化区应急局接黄某走访投诉称其丈夫徐明亮在实训基地进行铁棚翻新作业过程中，不慎坠落受伤。工作人员查实后，已依法成立事故调查组，并对事故开展调查工作。

　　（三）人员伤亡和直接经济损失情况

　　这次事故造成1人重伤，初步直接经济损失约人民币壹拾叁万叁仟元整（￥133000．00），伤者仍在康复治疗中，后续费用待统计。广东冠蓝建设有限公司第二分公司积极跟进伤者后续治疗，并与家属积极协商后续赔偿事宜，本次事故未对社会造成不稳定的因素和影响。

　　二、事故相关情况

　　（一）涉事单位的具体情况

　　（二）工程基本情况

　　事发项目是广州城建职业学院三区运动场建设工程项目（以下简称三区运动场项目）；建设地址为广州市从化区环市东路166号，广州城建学院实训基地；建设单位是城建学院（甲方）；施工单位是冠蓝公司；施工单位分公司是冠蓝第二分公司（乙方）；工程总造价是人民币陆拾伍万陆仟元整（￥656000．00）。2019年7月26日，甲乙双方签订工程协议书，协议规定乙方按甲方要求，对实训中心E区第栋、第栋简易钢结构实训基地进行维修；承包施工内容是拆除及重新安装铝合金窗、屋面彩钢瓦等。

　　冠蓝第二分公司（乙方）的主要负责人、施工项目主要负责人黄廖文通过口头协议将部分施工项目交由徐燎灿施工作业，协议工程款是人民币壹万肆仟陆佰贰拾元整（￥14620．00），结算方式是工程完毕后一次性转账支付。徐明亮就在更换实训基地锈烂的屋面彩钢瓦作业过程中发生高处坠落安全事故。

　　（三）事故受伤人员情况

　　徐明亮，男，1980年6月14日出生，汉族，身份证号：44018419800614＊＊＊＊，户籍登记地址：广东省从化市太平镇上圹村，在广州城建学院实训基地屋面作业时，突然头晕不慎从拆除了彩钢瓦（房顶的中间段）的地方踩空坠落至实训基地室内地面上，导致腰椎椎体爆裂性骨折。依照《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499－1995），本次事故中徐明亮初步统计损失480个工作日，徐明亮伤情构成重伤。

　　（四）事故现场勘查情况

　　事故调查组于2019年9月30日对事故现场进行勘验：事发地点位于广州从化市环市东路166号广州城建职业学院实训基地，事发实训基地是由轻钢为骨架，以夹芯板为围护材料，搭建的板房，屋面长约36米，宽约11米，高约5米，由彩钢瓦铺设而成；室内地面是混凝土硬化面，室内摆放了若干乒乓球桌和靠墙边放有若干椅子，事发时作业工人（徐明亮）的作业点至坠落点的高度约5米。由于事发工程已经完工，徐明亮坠落时造成损坏的屋顶天面已重新铺设修缮好，现场作业工人（徐明亮）的坠落点位置未见有痕迹。

　　三、事故调查情况

　　（一）经查，事发实训基地是城建学院于2008年建设教学宿舍用楼时，施工单位用作施工工人的宿舍和办公用房而搭建的。根据规定，教学宿舍用楼竣工后，施工单位应当在建设单位组织竣工验收前将施工板房进行拆除。由于建筑教学需要，城建学院将施工板房用作模拟施工现场的实训教学设施保留下来，要求施工单位不要将其拆除。城建学院保留该施工板房时未核实施工单位是否对施工板房办理相关使用手续，也未就继续保留使用施工板房用于实训教学设施办理相关手续，因此事发实训基地没有相关报建手续。

　　（二）经查，事发时徐明亮正在城建学院约5米高的实训基地屋面进行施工作业。徐明亮安全意识淡薄，对作业场所存在的高处坠落事故隐患没有足够的重视，在施工作业过程中未佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品。

　　（三）经查，广东冠蓝建设有限公司未做好安全监管工作，未及时消除生产安全事故隐患，未督促作业人员进行高处作业时正确佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品。

　　（四）经查，潘林生作为广东冠蓝建设有限公司法定代表人、主要负责人，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（五）经查，广东冠蓝建设有限公司第二分公司未做好施工项目的安全监督检查工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未督促徐明亮（伤者）等作业人员进行高处作业时正确佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品。

　　（六）经查，黄廖文作为广东冠蓝建设有限公司第二分公司主要负责人、施工项目主要负责人，未检查本施工项目的安全生产状况，未及时排除生产安全事故隐患。

　　（七）经查，徐燎灿（带班组长）安全意识淡薄，对作业场所存在的高处坠落事故隐患没有足够的重视，未检查本施工项目作业现场的安全生产状况，未及时发现并排除生产安全事故隐患。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　徐明亮安全意识淡薄，在高处施工作业过程中未按规定正确佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品，违章作业。

　　（二）事故间接原因

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

　　（一）广东冠蓝建设有限公司未做好安全监管工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未监督、教育从业人员按使用规则佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的第一款、第四十二条的第二款的规定，对事故发生负有责任，根据《广州市安全生产监督管理局关于对1至2人重伤事故行政处罚适用法律的复函》（穗安监函〔2018〕63号）及《国家安监总局办公厅关于一般安全生产事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）规定的处理办法，不对该公司给予罚款处罚，由区应急管理局依法进行约谈警示。

　　（二）广东冠蓝建设有限公司第二分公司未做好本施工项目的安全监督检查工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未监督、教育从业人员按使用规则佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十二条第二款的规定，对事故发生负有责任，根据《广州市安全生产监督管理局关于对1至2人重伤事故行政处罚适用法律的复函》（穗安监函〔2018〕63号）及《国家安监总局办公厅关于一般安全生产事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）规定的处理办法，不对该公司给予罚款处罚，由区应急管理局依法进行约谈警示。

　　（三）潘林生，作为广东冠蓝建设有限公司法定代表人、主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本次事故发生负有责任。根据《广州市安全生产监督管理局关于对1至2人重伤事故行政处罚适用法律的复函》（穗安监函〔2018〕63号）及《国家安监总局办公厅关于一般安全生产事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）规定的处理办法，不对其给予罚款处罚，由区应急管理局依法进行约谈警示。

　　（四）黄廖文，作为广东冠蓝建设有限公司第二分公司主要负责人、施工项目主要负责人，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本次事故发生负有责任。根据《广州市安全生产监督管理局关于对1至2人重伤事故行政处罚适用法律的复函》（穗安监函〔2018〕63号）及《国家安监总局办公厅关于一般安全生产事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）规定的处理办法，不对其给予罚款处罚，由区应急管理局依法进行约谈警示。

　　（五）徐燎灿，作为施工项目的带班组长，未检查本单位的安全生产状况，未及时发现并排查生产安全事故隐患，是造成本次事故的间接原因之一。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对本次事故发生负有责任。根据《广州市安全生产监督管理局关于对1至2人重伤事故行政处罚适用法律的复函》（穗安监函〔2018〕63号）及《国家安监总局办公厅关于一般安全生产事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）规定的处理办法，不对其给予罚款处罚，建议由江埔街道办事处对徐燎灿进行约谈警示，并由江埔街道办事处将约谈警示情况报区应急管理局备案。

　　（六）徐明亮，作为施工作业工人，安全意识淡薄，违章作业，未按规定佩戴、使用安全帽、安全带等劳动防护用品，是造成本次事故的直接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有责任。根据《广州市安全生产监督管理局关于对1至2人重伤事故行政处罚适用法律的复函》（穗安监函〔2018〕63号）及《国家安监总局办公厅关于一般安全生产事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）规定的处理办法，不对其给予罚款处罚，建议由江埔街道办事处对徐明亮进行约谈警示，并由江埔街道办事处将约谈警示情况报区应急管理局备案。

　　六、事故防范措施

　　根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

　　（一）江埔街城管中队要吸取事故教训，加强拆除违章建筑安全管理，切实履行拆除违章建筑监管的闭环工作，防止发生类似事故。

　　（二）江埔街道办事处要吸取事故教训，落实属地管理责任，加强对辖区内违建的排查巡查，落实好辖区内各类违建拆除工作的闭环管理，做好违章建筑拆除工作的安全管理，认真排查事故隐患，防止发生生产安全事故。

　　（三）各镇街、各有关单位要严格履行行业及属地监管职责，大力开展排查，抓好所属行业及所属辖区内的各类违建拆除工作，督促施工作业方加强安全生产管理，及时发现并消除事故隐患，防止生产安全事故的发生。

　　（四）广东冠蓝建设有限公司、广东冠蓝建设有限公司第二分公司必须深刻吸取事故教训，按照“四不放过”的原则，对作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，督促作业人员严格按照操作规程进行作业，层层落实安全生产责任制，认真做好作业现场各项安全管理工作。

　　（五）广州城建职业学院必须深刻吸取事故教训，层层落实安全生产责任制，认真做好生产经营场所内的各类建设项目的相关手续，加强学校内各类场所和建筑项目的安全管理工作，防止发生生产安全事故。