一、事故调查分析

（一）事故概要

1、事故简介

2012年11月20日10时10分左右，宁夏兴尔泰化工集团有限公司合成车间发生较大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、2人中毒，直接经济损失340多万元。

2、事故原因

（1）直接原因

精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器，康某等人在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息，李某等人在未采取防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。

（2）间接原因

①该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管理等制度），安全管理混乱，安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。企业安全生产现场管理和检查缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明
②安全培训教育不到位，员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。
③该公司没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。

（二）基本情况

1、事故有关单位情况

宁夏兴尔泰化工集团有限公司（以下简称兴尔泰化工公司）是宁夏兴尔泰化工集团公司在整体收购原国有企业中宁县化肥厂资产的基础上，于2003年12月24日成立的一家化工企业。法定代表人陈某，注册资金4551.5655万元，经营范围：液氨、碳铵、硫酸、硫酸钾、氯磺酸、磷酸二铵生产、销售；五金工具、机械设备、电器设备、电子产品、煤炭、兰碳、石英砂、矿产品（不含法律法规禁止和需要专项审批的矿产品）的批发、零售。公司位于中宁县新材料循环经济示范区，现有员工300余名。占地面积204000m2，建筑面积6317m2，宁夏兴尔泰化工集团有限公司成立后，经多次改造，截至目前已达到5万吨/年合成氨及20万吨/年碳酸氢铵的生产能力。
该公司原采用煤气发生炉制取水煤气生产合成氨。于2011年底将从电石炉回收的尾气切入合成氨系统，与发生炉水煤气混合生产合成氨。2012年8月底，合成氨系统停产检修。2012年11月18日按照计划组织开车。
2010年7月20日，兴尔泰化工公司取得自治区安全监管局颁发《安全生产许可证》，编号：（宁）WH安许证字[2010]000118（H1），许可范围：液氨，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。
2010年8月19日，兴尔泰化工公司取得中卫市安全监管局颁发的《危险化学品经营许可证》，登记编号：宁卫安经（乙）字[2010]00039，许可经营范围：液氨，有效期：2010年8月19日至2013年8月18日。
2010年7月20日，兴尔泰化工公司取得自治区安全监管局颁发的《危险化学品安全使用证》，编号：宁安危化品（使）字[2010]000338，使用范围：压缩氧气、溶解乙炔，有效期：2010年7月20日至2013年7月19日。
2012年7月5日，中卫市安全监管局向兴尔泰化工公司颁发《安全生产标准化三级企业证书》，有效期至2015年7月4日。

2、事发现场检测情况

事发当日14时30分左右，经宁夏安全生产技术支撑体系专业中心检测，再生器内一氧化碳气体浓度大于2000ppm，再生器内氧含量为10.1%。

（三）事故发生时间序列

（四）事故损失情况

该起中毒事故造成4人死亡、2人中毒，直接经济损失340多万元。

图1  精炼工段再生器

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

11月18日，压缩机启动，精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器。11月20日上午，康某等人使用自制的钢筋挂钩吊铜瓦，康某在入孔处摘钩未摘掉，在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息。李某未采取任何防护措施，其他人在未采取可靠的防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。

2、间接原因分析

①兴尔泰化工公司安全责任不落实，安全管理混乱。该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管理等制度），安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。企业安全生产现场管理和检查缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，未履行领导签字、审核手续，也未建立有效的生产指挥系统；开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明（再生器已经存在一氧化碳等有毒气体却未被发现）；且工序打通过程没有记录，改变加铜工艺后未制定详细的安全操作规程，作业随意性大。
②兴尔泰化工公司安全培训教育不到位。员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。
③兴尔泰化工公司对《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）的相关规定不甚了解，没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。
④中宁县工业园区管委会对园区安全监管机构建设重视不够，管委会安全环保部成立时间晚（2012年9月成立），事故发生前，连上级部门的相关安全生产工作部署和文件都没有及时向所辖企业进行传达贯彻。

二、事故应急救援

10时10分左右，吊车把铜瓦吊入再生器，负责摘吊钩的康某爬在再生器入孔摘自制吊钩没有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊钩，随即发生气体中毒。李某在没有佩戴任何防护用具的情况下，进入再生器中救人也发生气体中毒。操作工徐某爬在入孔看到二人倒下，就喊：“快来救人，罐内的人被熏倒了”，随后自己也被熏晕。此时在地面负责挂钩的冯某和在压缩机岗位检修的刘某闻声赶上来，在未搞清再生器内是何种气体及气体浓度的情况下，戴上过滤式防毒面具进入再生器救人，也被熏倒。
闻声赶来的安全科长郭某看到现场情况后制止了下罐救人，他和调度长袁某在入孔上方也被熏倒了。调度薛某闻讯后马上给公司主管生产的副经理曹某打电话（10时13分），告知再生器发生了事故，公司经理陈某、副经理曹某相继赶到事故现场组织施救，并向120急救中心求救。
维修工郭某戴着长管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困难，叫喊后被人拉出入孔。薛某又戴着长管式防毒面具下再生器救人，救上来冯某、刘某，因体力不支，在别人的帮助下出再生器。合成车间副主任赵某佩戴长管式防毒面具下到再生器救出李某，因有中毒症状出再生器。造气车间副主任杨某戴着长管式防毒面具下到再生器救出康某。10时20分左右中宁县人民医院救护车赶到，在现场组织对已经抬下再生器的冯某做人工呼吸、心肺复苏施救，发现冯某已无呼吸、无心跳、无颈部脉搏动。随后，刘某、李某、康某3人被抬下，医生采取了同样手段施救，3人均无呼吸、无心跳，经诊断有4人已经死亡。救护车将袁某、郭某2人送往中宁县人民医院救治，随后于当晚8时转入宁夏医科大学总医院继续治疗。

三、反思与建议

1、兴尔泰化工公司要认真吸取事故教训，严格遵守《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》及《宁夏回族自治区安全生产条例》等法律法规，建立健全安全管理制度和安全操作规程，切实加强安全生产管理，强化安全教育，加大安全投入，进一步完善自动化控制系统，严格落实企业安全生产主体责任，努力提高企业本质安全水平，确保类似事故不再发生。
兴尔泰化工公司应严格执行《工业企业煤气安全规程》，建立煤气调度室和煤气防护站，配备必要的人员、救援设施及特种作业器具，切实做好本单位危险作业防护和救援工作。从事煤气生产、储存、输送、使用、维护检修的作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，持证上岗。
2、各危险化学品从业单位要加强对作业人员和救援人员应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等事故可能发生的场所、危害性、特点，掌握自救、互救知识，防止盲目施救。特别是要加强对从事清淤、维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处置能力。
各类生产经营单位，尤其是从事危险作业的单位，要严格执行领导和工程技术人员值班值守制度，严格动火、进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管理和泄漏安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。要根据本单位的实际情况，为相关从业人员配备防护面具、自救器等防护装备，以及有毒有害气体检测仪器。同时，应加强对防护、救援装备的管理和维护，防止老化失效。
3、各级政府和有关部门要针对本行政区域内危险化学品企业特点，制定有针对性的应急预案并定期组织开展应急演练，不断健全和完善应急预案。建立危险化学品应急专家队伍，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高危险化学品事故应急处置能力。
各市、县（区）安监局要督促引导辖区内企业结合自身特点，有针对性地组织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和从业人员的应急处置能力。
4、切实加强工业园区的安全监管。各级政府要进一步明确工业园区管委会的安全监管职责。各工业园区管委会要按照安全生产“一岗双责”和“属地监管”的原则要求，认真履行安全监管职责，建立健全安全监管机构，切实加强对园区内各企业的日常安全监管和指导。各级安全监管部门要加强对工业园区安全生产工作的协调、指导和监督检查，主动协助工业园区管委会规范园区安全监管工作，确保园区安全稳定。